ترجمه: دکتر رضا غلامی خوجین

مردی 80 ساله و ناتوان با سابقه قبلی دمانس، افتادن و فیبریلاسیون دهلیزی، با گیجی و ضعف به بیمارستان مراجعه می‌کند. بر اساس معاینه، آزمایش‌ها و رادیوگرافی، برای وی تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه گذاشته می‌شود....

 بیمار با سفتریاکسون و داکسی‌سایکلین تحت درمان قرار می‌گیرد. وی به مدت طولانی به دلیل فیبریلاسیون دهلیزی تحت درمان ضدانعقادی با وارفارین بوده است و این دارو طی مدت بستری وی در بیمارستان نیز ادامه پیدا می‌کند. پس از 48 ساعت، وی از نظر بالینی بهبود پیدا می‌کند و بر اساس گفته‌های دخترش به وضعیت قبلی خود باز می‌گردد. لازم به ذکر است که نسبت همسان‌شده بین‌المللی (INR) وی در هنگام ترخیص 2/4 بود، بنابراین درمان ضدانعقادی وی با وارفارین، تنظیم بود. برای وی به دلیل پنومونی، 5 روز دیگر داکسی‌سایکلین خوراکی تجویز می‌شود. تغییری در داروهای مصرفی بیمار که قبل از بستری می‌خورده است از جمله وارفارین داده نمی‌شود.

یک هفته بعد در آزمایش‌های روتین که توسط پزشک خانوادگی بیمار انجام می‌شود، INR وی 4 گزارش می‌شود (سطحی بالاتر از محدوده درمان که خطر خونریزی را افزایش می‌دهد). خوشبختانه، حتی با این‌که وی طی هفته گذشته دو بار دچار افتادن شده، اما خونریزی قابل‌توجهی پیدا نکرده است.

وارفارین یک داروی ضدانعقاد خوراکی رایج است و تنها در ایالات متحده، سالانه 30 میلیون نسخه وارفارین نوشته می‌شود. در صورت مصرف صحیح، این دارو به طور موثری خطر ترومبوآمبولی و سکته مغزی را در بیماران مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی کاهش می‌دهد (اندیکاسیون مصرف در همین بیمار)، اما متاسفانه وارفارین به دلیل پیچیدگی‌های متابولیسم، رژیم غذایی و تداخلات با سایر داروها، اثرات درمانی مستقل از وزن و غیرقابل پیش‌بینی دارد. در نتیجه، بیماران باید به طور منظم میزان INR خود را اندازه‌گیری کنند و به طور متوالی دوز وارفارین را تنظیم کنند تا INR آنها در محدوده درمانی (معمولا بین3-2) بماند. INR زیر محدوده درمان (زیر میزان هدف) موجب افزایش خطر ترومبوآمبولی می‌شود در حالی که INR بالای محدوده درمان خطر خونریزی را افزایش می‌دهد. بیماران در طی مدت بستری به دلیل شروع یا ادامه مصرف وارفارین در زمینه تغییرات دارویی، بیماری‌های حاد، تغییرات غذایی و تغییر در مراقبت‌های پزشکی، هم در معرض INR زیر حد درمانی و هم بالای حد درمانی هستند. بدین ترتیب نشان داده شده است که کنترل INR در حول‌وحوش دوره بستری، ضعیف‌تر بوده است. وارفارین مسوول 8 از کل عوارض جانبی دارویی به دنبال ترخیص از بیمارستان و بیش از یک‌ششم مراجعات به اورژانس به دلیل عوارض دارویی در افراد سالمند است. بیمار ذکر شده در این مقاله از این نظر خوش شانس بوده است که علی‌رغم رسیدن میزان INR به محدوده خطرناک، دچار خونریزی نشده است.

در مورد معرفی شده، جنبه‌های مختلف صحیحی، در درمان با وارفارین رعایت شده است. تیم پزشکی به درستی وارفارین را در هنگام بستری ادامه داده است. بیمارانی که وارفارین آنها قطع می‌شود (اغلب به دلیل نگرانی پزشکان بستری کننده از بابت افزایش سطح ضدانعقادی)، اغلب دچار کاهش میزان INR به حدی خطرناک و پایین می‌شوند و تا زمان شروع مجدد دارو در معرض خطر وقایع ترومبوآمبولیک قرار دارند. تیم پزشکی به درستی INR بیمار را در هنگام ترخیص چک کرد، چرا که بیمار را با آنتی‌بیوتیک‌هایی درمان کرده بود که می‌توانستند میزان INR بیمار را افزایش دهند (سفتریاکسون و داکسی‌سایکلین) و نهایتا پزشک خانواده بیمار به درستی INR را یک هفته بعد مجددا چک کرده بود، حتی با وجود این که میزان قبلی آن در محدوده درمانی و در حد 2/4 بود. بیمارانی که به طور مزمن وارفارین مصرف می‌کنند و INR باثبات و در حد درمانی دارند، معمولا INR خود را هر 28 روز یک بار (یا به فواصل بیشتر) چک می‌کنند، اما در این مورد بستری شدن به عنوان یک واقعه بی‌ثبات کننده بیمار مطرح بود، بنابراین INR وی زودتر چک شده بود.

INR بسیار بالا و افزایش خطر خونریزی در این بیمار، جنبه‌های متعدد و مهمی را در مورد ترخیص ایمن بیماران با وارفارین متذکر می‌شود. در بیمار مذکور که به صورت مزمن وارفارین مصرف می‌کرد، تیم پزشکی با توجه به بیماری حاد اخیر و تجویز آنتی‌بیوتیک‌های جدید، می‌توانست قرار زودتری برای پیگیری توسط پزشک خانواده بیمار برای چک کردن INR بگذارد. منطقی است که به بیمارانی که دوز وارفارین خود را تغییر داده‌اند، داروهای جدیدی را شروع کرده‌اند یا دچار مشکلات طبی شده‌اند که ممکن است بر INR آنها تاثیر بگذارد، توصیه کنیم که ظرف یک هفته پس از ترخیص برای چک INR مجددا مراجعه کنند. هر چند که INR بیمار در هنگام ترخیص در محدوده درمانی بود، تیم پزشکی باید پیش‌بینی می‌کرد که احتمال دارد این میزان، افزایش پیدا کند چرا که وی تنها دو روز در بیمارستان بود و برای وی دارویی تجویز شده بود که مشخص بود با وارفارین تداخل دارد. تیم پزشکی همچنین باید در زمان ترخیص با پزشک خانواده بیمار به طور مستقیم صحبت می‌کرد یا این‌که در زمان ترخیص، یک خلاصه پرونده یا نامه‌ای را در مورد آخرین مرتبه اندازه‌گیری INR، فهرست جدید داروها و دوره توصیه شده برای پیگیری فاکس می‌کرد. این مراحل به‌ویژه در صورت فقدان پرونده الکترونیک برای هماهنگی درمان اهمیت دارند. در نهایت، در حالی که این بیمار تحت درمان طولانی‌مدت با وارفارین بود، بیمارانی که به تازگی وارفارین را شروع می‌کنند، در معرض خطر بسیار بالاتر عوارض از جمله خونریزی‌های عمده هستند تا بیمارانی که در حال ادامه دادن آن هستند. در مورد بیماران جدید، به ویژه، درک ناکافی در مورد وارفارین (هم توسط بیماران و هم توسط مراقبین آنها) می‌تواند به شدت تبعیت از درمان را مختل کند و موجب آسیب شود. بنابراین تیم بیمارستانی نه تنها باید با تیم پزشکی سرپایی به طور کامل در تماس باشد، بلکه باید به بیماران یا مراقبین آنها نیز با فرم‌ها و چک‌لیست‌های آموزشی استاندارد، آموزش لازم را در خصوص مصرف ایمن وارفارین بدهد. این کار به طور قابل‌توجهی تبعیت از درمان را بهبود می‌بخشد و عوارض را کاهش می‌دهد.

وارفارین بیمار تنظیم شد و نهایتا INR وی به محدوده درمانی یعنی 3-2 بازگشت. متاسفانه این کار به ویزیت‌های متعدد توسط پزشک خانواده بیمار احتیاج داشت تا به‌طور مداوم آزمایش خون انجام شود. از آن‌جا که بیمار ناتوان بود و به دلیل دمانس به سادگی دچار گیجی می‌شد، نیاز به ویزیت‌های مکرر بار بزرگی بر دوش دخترش بود که مراقب اصلی وی به شمار می‌رفت.

در پایان ویزیت چهارم پس از 2 هفته پیگیری توسط پزشک خانواده بیمار، دختر وی از این روند خسته شده بود. وی از پزشک خانواده‌شان پرسید: «آیا این تنها راه درمان با داروهای رقیق کننده خون است؟ راه بهتری وجود ندارد؟ آیا در آینده راه بهتر و ساده‌تری به وجود خواهد آمد؟»

اقدامات متعددی در جهت بهبود ایمنی استفاده از وارفارین به عمل آمده است، از جمله استفاده از دستگاه‌های آماده بر بالین بیمار که این امکان را فراهم می‌کنند تا بیماران INR خود را در منزل چک کنند (به جای این‌که به آزمایشگاه یا مطب پزشک خود بروند). این دستگاه‌ها دقیق، مورد پذیرش بیماران و در صورت استفاده همزمان در درمان توسط خود فرد، موثر هستند. استفاده از درمانگاه‌های مختص درمان ضدانعقادی نیز نشان داده شده است که کنترل INR را بهبود می‌بخشد. الگوریتم‌هایی برای استاندارد کردن تنظیم دوز وارفارین تدوین شده‌اند که برخی از آنها در افزایش کل زمان سپری شده بیماران با INR در محدوده درمانی موثر بوده‌اند. برخی از این الگوریتم‌ها کامپیوتری شده و روی اینترنت گذاشته شده‌اند که راهنمایی مستقیم برای بیماران فراهم می‌کنند و مدت زمان باقی ماندن در محدوده درمانی را افزایش می‌بخشند، حتی بیش از مراکز درمان ضدانعقادی و «درمانگاه‌های کومادین». با در نظر گرفتن همه این موارد، این پیشرفت‌ها، حرکتی را به سمت ایجاد رویکردهایی استاندارد، هدایت شده و بیمارمحور نسبت به درمان ضدانعقادی نشان می‌دهد که می‌توانند کیفیت و راحتی درمان با وارفارین را بهبود بخشند. هرچند که بیمار معرفی شده، با توجه به دمانس، کاندید خوبی برای پایش توسط خودش نیست، مراقبی همانند دخترش این قابلیت را دارد تا آموزش ببیند و از یک ابزار سنجش INR در خانه استفاده کند و دوز وارفارین را تنظیم نماید.

با وجود این، بنیادی‌ترین تحولات ناشی از تولید داروهای خوراکی ضدانعقاد جدیدتر هستند، از مهارکننده‌های فاکتوز Xa همانند ریواروکسابان و آپیکسابان گرفته تا مهارکننده‌های مستقیم ترومبین همانند دابیگاتران. این داروها تداخلات دارویی کمی دارند و بر خلاف وارفارین، با رژیم غذایی در معرض تغییر نیستند و با دوز ثابت، سطح سرمی پایداری ایجاد می‌کنند و از همه مهم‌تر، نیازی به تنظیم دوز یا پایش INR ندارند. دابیگاتران که در سال 2010 توسط اداره غذا و دارو (FDA) برای فیبریلاسیون دهلیزی تایید شد، نشان داده شده است که حداقل به اندازه وارفارین یا حتی بیش از آن در پیشگیری از سکته مغزی در فیبریلاسیون دهلیزی اثربخشی دارد و عوارض خونریزی دهنده آن نیز کمتر است. هر چند که هر قرص دابیگاتران گران‌تر از وارفارین است، تحلیل‌های اولیه نشان داده‌اند که در حد معقولی هزینه - اثربخش است (عمدتا به دلیل هزینه‌های بالای غیرمستقیم آزمایش و پایش INR).

متاسفانه، ضدانعقادهای خوراکی جدیدتر، محدودیت‌های قابل‌توجه خاص خود را دارند. دابیگاتران که دو بار در روز مصرف می‌شود، نیاز به تبعیت بیشتر بیمار دارد تا وارفارین (که یک بار در روز مصرف می‌شود) و بیمارانی که آن را طبق برنامه مصرف نمی‌کنند، باعث کاهش اثربخشی آن می‌شوند. علاوه بر این، اثر ضدانعقادی این داروهای جدیدتر، برخلاف وارفارین، برگشت‌‌ناپذیراست که می‌تواند درمان بیمارانی را که دچار عارضه خونریزی حاد می‌شوند، بغرنج‌تر کند. نهایتا، دابیگاتران توسط کلیه پاکسازی می‌شود و برای بیماران دچار نارسایی شدید کلیه توصیه نمی‌شود. بنابراین وارفارین همچنان داروی ضدانعقادی مهمی در گروه‌های خاصی از بیماران خواهد ماند. با وجود این، در بسیاری از بیماران از جمله بیمار همین مقاله، ضدانعقاد‌های جدید جایگزین‌های مناسبی برای درمان طولانی‌مدت با وارفارین هستند. اگر درمان با وارفارین در مورد مذکور همچنان موجب چالش باشد، تغییر آن به دابیگاتران جایگزینی منطقی خواهد بود.

به طور خلاصه، بهترین اقدامات برای درمان با وارفارین پس از ترخیص از بیمارستان باید بر موارد زیر متمرکز باشند:

اطمینان از پیگیری دقیق و به‌موقع پس از ترخیص

بهبود ارتباط میان مراکز بستری و سرپایی در خصوص تغییر سایر داروها، وضعیت بالینی بیمار و برنامه درمان با وارفارین

آموزش بیماران و مراقبین آنها برای افزایش درک آنها و تبعیت‌شان از رژیم درمانی وارفارین به ویژه در بیمارانی که وارفارین را تازه شروع کرده‌اند.

استاندارد کردن سیستم‌های مراقبت از طریق ادغام آزمایشگاهی و بهبود ارتباط میان مراکز بستری و سرپایی تا کاربرد وارفارین در سیستم بهداشتی ایمن‌تر گردد.

تبدیل وارفارین به ضدانعقاد‌های خوراکی جدیدتر، به ویژه در بیماران با INR ناپایدار یا آنهایی که پایش آزمایشگاهی، بار بزرگی بر دوششان است.

منبع:

Fang M, khanna R. Watch the Warfarin! AHRQ Web Morbidity & Mortality July 2011; case ID: 245.

 برآمد باد صبح و بوی نوروز                                   به کام دوستان و بخت پیروز

مبارک بادت این سال و همه سال                           همایون بادت این روز و همه روز

بهاری خرمست ای گل کجایی                              که بینی بلبلان را ناله و سوز

جهان بی ما بسی بودست و باشد                        برادر جز نکونامی میندوز

نکویی کن که دولت بینی از بخت                            مبر فرمان بدگوی بدآموز

افت فشارخون به شرایطی گفته می‌شود که میزان فشارخون پایین‌تر از میزان فشارخون طبیعی برای آن فرد است. به‌طور کلی، از آنجا که تعریف خاصی برای افت فشارخون وجود ندارد، جمع‌آوری اطلاعات دقیق در مورد شیوع این بیماری دشوار است....

جالب آن است که در برخی از بیماران‌ هایپوتنشن یا همان افت فشارخون، وضعیت طبیعی است و بیماران با فشار سیستولیک بین 90 و 100 میلی‌متر جیوه حتی بیشتر از افرادی که فشارخونشان طبیعی محسوب می‌شود، عمر خواهند کرد. در بیمارانی که فشارخون کمتر از 120 بر 80 میلی‌متر جیوه دارند و از علایمی نظیر منگی، سبکی سر و تشنگی شدید رنج می‌برند بررسی‌های دقیق‌تری لازم است زیرا چنین علایمی نتیجه پرفیوژن ناکافی ارگان‌های حیاتی است که در صورت ادامه می‌تواند به آسیب جدی این ارگان‌ها منتهی شود. در موارد جدی‌تر ممکن است بیمار از حال برود و دچار سنکوپ شود. در برخی از بیماران افت فشارخون می‌تواند یک وضعیت ناتوان‌کننده باشد. نکته دیگر آنکه افت ناگهانی فشارخون، تهدیدکننده حیات است. مطالعه‌ای که اخیرا در ایرلند انجام شده نشان داده است که افت فشارخون وضعیتی و نیز افت فشارخون پس از صرف غذا از جمله شایع‌ترین علل قلبی سنکوپ محسوب می‌شوند.

افت فشارخون پس از صرف غذا

فردی مبتلا به افت فشارخون پس از صرف غذا شناخته می‌شود که افت فشارخون سیستولیک حداقل 20 میلی‌متر جیوه‌ای یا حتی بیشتر را طی 120 دقیقه پس از صرف غذا تجربه کند. هرچند افت فشارخون پس از صرف غذا و افت فشارخون وضعیتی، دو مقوله جداگانه هستند، یک فرد ممکن است از هر دوی آنها رنج ببرد. افت فشارخون پس از صرف غذا در سالمندان و مبتلایان به پارکینسون یا یک بیماری سیستم اتونوم شایع‌تر است. فرض بر آن است که افت فشارخون پس از صرف غذا به دنبال یکی از مکانیسم‌های زیر ایجاد می‌شود: آزادسازی پپتیدهای گشادکننده عروق در لوله گوارش، عدم کفایت رفلکس بارورسپتورها، تنگ شدن عروق محیطی، افزایش خونرسانی نواحی شکمی پس از صرف غذا. حجم، محتوا، زمان مصرف و دمای غذای مصرفی در بروز افت فشارخون پس از صرف غذا تاثیرگذار است. گزینه‌های درمانی موجود برای این عارضه محدود و نامطمئن هستند. به خصوص در سالمندان هیدراتاسیون بیماران در پیشگیری از افت فشارخون پس از صرف غذا اهمیت زیادی دارد. داروهایی نظیر کافئین و اوکتروتاید (Octreotide) برای این منظور تجویز می‌شوند. آکاربوز فقط جنبه تحقیقاتی داشته است.

کافئین: شواهد موجود در زمینه کاربرد کافئین در درمان افت فشارخون پس از صرف غذا ضد و نقیض هستند. چنین به‌نظر می‌رسد که کافئین اثرات گشادکننده‌های عروقی را آنتاگونیزه می‌کند، اما مکانیسم اثر آن به درستی مشخص نیست. اگر کافئین قبل از غذا مصرف شود، در برخی از بیماران این قابلیت را دارد که میزان افت فشارخون پس از صرف غذا را کاهش دهد. دوز موثر کافئین در این زمینه 60 تا 200 میلی‌گرم (معادل مصرف یک تا دو فنجان قهوه) است.

اوکتروتاید: فواید استفاده از اوکتروتاید در سالمندان و افراد با نارسایی اتونوم به اثبات رسیده است. چنین به نظر می‌رسد که اثرات آن ناشی از افزایش مستقیم جریان خون داخل شکمی و بلوک هورمون‌های پانکراس و روده است. البته اوکتروتاید داروی گران‌قیمتی است و به صورت تزریق زیر پوستی 25 تا 50 میکروگرم تک‌دوز قبل از غذا تجویز می‌شود.

سایر داروها: تعدادی از داروها از جمله میدودرین (Midodrine)،دی‌هیدروارگوتامین، ایندومتاسین، دیفن‌هیدرامین، سایمتیدین، فلودروکورتیزون و وازوپرسین در مطالعات تحقیقاتی در زمینه اثربخشی در پیشگیری و درمان افت فشارخون پس از صرف غذا موردبررسی قرار گرفته‌اند.

افت فشارخون وضعیتی

آکادمی نورولوژی آمریکا و انجمن بیماری‌های اتونوم این کشور افت فشارخون وضعیتی را کاهش فشارخون سیستولیک به میزان حداقل 20 میلی‌متر جیوه یا دیاستولیک حداقل
10 میلی‌متر جیوه طی 3 دقیقه پس از ایستادن تعریف کرده‌اند. درمان موثر افت فشارخون وضعیتی بسیار اهمیت دارد. افت فشارخون وضعیتی ممکن است ناشی از عوامل نوروژنیک یا غیرنوروژنیک باشد. در مجموع علل ایجادکننده افت فشارخون وضعیتی به 4 گروه دارویی، اختلالات اتونوم، هایپوولمی و اختلالات متفرقه طبقه‌بندی می‌شوند، بنابراین درمان افت فشارخون وضعیتی عبارت است از برطرف کردن علت زمینه‌ای و کنترل علایم. به عنوان اولین قدم به بیمار توصیه کنید از نمک و مایعات بیشتری استفاده کند. در مرحله بعدی فهرستی از تمام داروهای مصرفی بیمار تهیه کنید. هر کدام از داروهای مورد استفاده بیمار ممکن است عامل ایجاد افت فشارخون وضعیتی باشد. در برخی از موارد افت فشارخون وضعیتی نتیجه مصرف ترکیبی دو داروست. اگر قطع مصرف داروی مقصر و جایگزین کردن داروی دیگر پرسودتر از ادامه مصرف آن نبود، روش‌های دیگر غلبه بر افت فشارخون وضعیتی باید مورد بررسی قرار گیرند. دارودرمانی برای این منظور بسیار سودمند است.

فلودروکورتیزون: این دارو یک مینرالوکورتیکویید است که حجم مایع خارج عروقی بدن و حساسیت آلفا-آدرنرژیک را افزایش می‌دهد. دوز معمول 1/0 تا 2/0 میلی‌گرم در روز است اما می‌توان آن را تا 6/0-4/0 میلی‌گرم در روز افزایش داد. از آنجا که این دارو ممکن است تجمع بیش‌ازحد مایع در بدن و‌هایپوکالمی با یا بدون ‌هایپومگنزمی ایجاد کند، تجویز دوزهای پایین آن ایمن‌تر است. در مصرف‌کنندگان دوزهای بالای فلودروکورتیزون تجویز مکمل‌های پتاسیمی اجتناب‌ناپذیر است.

میدودرین: میدودرین یک پیش داروی غیرفعال است که در نتیجه هیدرولیز طی مصرف خوراکی این دارو دزگلیمیدودرین (Desglymidodrine) تبدیل می‌شود. دزگلیمیدودرین 15 مرتبه از میدودرین فعال‌تر است. این ماده فعال به عنوان یک تنگ‌کننده عروقی عمل می‌کند و در درمان افت فشارخون وضعیتی نوروژنیک کاربرد دارد، اما این دارو در بیماران با افت فشارخون وضعیتی ناشی از کاهش حجم مایعات بی‌اثر است.

پیریدوستیگمین: این دارو در دوزهای 30 تا 60 میلی‌گرم در روز برای درمان افت فشارخون وضعیتی خفیف کاربرد دارد. می‌توان در موارد شدید بیماری آن را با 5 میلی‌گرم میدودرین ترکیب کرد.

منبع:

U. S. Pharmacist , Feb  2012         

مصرف الکل عامل خطر تعدادی از سرطان‌ها محسوب می‌شود...

 با این حال، نسبتی از این سرطان‌ها که قابل انتساب به مصرف الکل هستند، کمتر مشخص شده است. در این مطالعه محققان بار سرطان قابل انتساب به مصرف فعلی و قبلی الکل را در 110 هزار مرد و 255 هزار زن (دامنه سنی 70-35 سال) بدون سرطان در ابتدای مطالعه (بین سال‌های 2000-1992) ساکن 8 کشور اروپای غربی محاسبه کردند. پیگیری این مطالعه بین سال‌های 5-2002 خاتمه یافت.

به طور کلی 10 از کل موارد سرطان در مردان و 3 از کل سرطان‌ها در زنان قابل انتساب به مصرف الکل بودند. این درصدها برای بعضی از سرطان‌ها بیشتر گزارش شدند. نسبت‌های قابل انتساب به الکل به ترتیب برای مردان و زنان در سرطان‌های راه‌های هوایی- گوارشی فوقانی 44 و 25، برای سرطان کبد 33 و 18 و برای سرطان کولورکتال 17 و 4 بود؛ این نسبت برای سرطان پستان در زنان 5 گزارش شد. بخش اعظم نسبت‌های قابل انتساب به الکل برای تمامی انواع سرطان‌ها (87-57 در مردان و 98-40 در زنان)، ناشی از مصرف زیاد الکل بودند .

رهنمود: در این مطالعه فقط نسبت اندکی از کل سرطان‌ها در مردان (10) و زنان (3) قابل انتساب به مصرف الکل بودند ولی این نسبت در مورد بعضی سرطان‌ها (خصوصا سرطان‌های راه هوایی- گوارشی و کبد) بیشتر گزارش شد.

خط شیشه روی دندان ها

شیشه از ترکیبات متاآمفتامین‌ها به‌شمار می‌رود. آمفتامین‌ها از گروه داروهای محرک CNS هستند که در درمان نارکولپسی، عدم تمرکزحواس و کاهش وزن استفاده می‌شوند...