نتایج انتخابات نظام پزشکی در سراسر کشور و حوزه انتخابیه تهران بزرگ اعلام شد، بر اساس این نتایج شهاب‌الدین صدر در تهران اول و مصطفی معین دوم شد. 

به گزارش سرویس اجتماعی آفتاب، بر اساس نتایج این انتخابات در تهران بزرگ، دکتر شهاب الدین صدر با 2718 رای اول، دکتر مصطفی معین با 2358 رای دوم شدند و بعد از آن به ترتیب دکتر علیرضا زالی با 2219 رای، دکتر محمدرضا نوروزی با 1959 رای، دکتر خلیل علیزاده با 1796 رای، دکتر حسن هویدا با 1717 رای، دکتر محمد حسین بدخش با 1553 رای، دکتر تقی نوربخش با 1321 دکتر محمد مهدی حفیظی با 1280 رای و دکتر شاهرخ خوش سیرت با 1227 رای به عنوان 10 نفر منتخب گروه پزشکی در تهران انتخاب شدند.

در گروه علوم آزمایشگاهی دکتر محمد صاحب الزمانی، انتخاب شد و از بین داروسازان نیز در تهران دکتر احمد شیبانی و دکتر عباس کبریایی‌زاده انتخاب شدند. 

در گروه مامایی نیز ناهید خداکرمی و در گروه دندانپزشکان هم دکتر محمد بیات انتخاب شدند.

ترجمه: دکتر لادن صفوی‌زاده

هیپرآندروژنیسم با افزایش تولید آندروژن توسط تخمدان‌ها و/یا غدد آدرنال مشخص می‌شود. هیرسوتیسم شایع‌ترین تظاهر بالینی هیپرآندروژنیسم در زنان به شمار می آید که عبارت است از: افزایش رشد موهای انتهایی در مناطق وابسته به آندروژن از بدن. سایر تظاهرات بالینی هیپرآندروژنیسم عبارت‌اند از: آکنه وولگاریس (معمولی)، افزایش وزن، اختلالات قاعدگی و در برخی زنان مبتلا به نشانگان تخمدان پلی‌سیستیک ‌(PCOS)، آکانتوزیس نیگریکانس...

 علت زمینه‌ای افزایش آندروژن را غالبا می‌توان با اخذ شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق، شامل سن شروع، طول مدت و شدت علایم، و معاینه پوست، پستان‌ها، لگن و شکم شناسایی کرد. اگر شرح حال و معاینه نتواند علت را شناسایی کند می‌توان از بررسی‌های آزمایشگاهی خاص (مثلا تستوسترون تام و آزاد، دهیدرواپی آندروسترون سولفات [DHEA-S]) استفاده کرد. بیشتر علل هیپرآندروژنیسم خوش‌خیم هستند، هر چند شروع حاد یا بدتر شدن علایم به طور پیشرونده مطرح کننده بدخیمی است این مقاله تظاهرات هیپرآندروژنیسم در زنان و علل زمینه‌ای احتمالی افزایش آندروژن را شرح می‌دهد. درمان نیز به اختصار مورد بحث قرار می‌گیرد.

ارزیابی هیپرآندروژنیسم

تظاهرات افزایش آندروژن با اخذ شرح حال و معاینه فیزیکی دقیق به طور تیپیک آشکار می‌گردد. در شرح حال باید بر سن شروع، زمان شروع (تدریجی یا سریع) و مدت علایم و تاریخچه قاعدگی برای شناسایی بی‌نظمی و اختلالات آن تاکید شود. معاینه بالینی باید شامل مشاهده پوست، پستان‌ها، لگن و شکم باشد. هیرسوتیسم که عبارت است از افزایش رشد موهای انتهایی (خشن و ضخیم) در مناطق وابسته به آندروژن بدن، شایع‌ترین نشانه هیپرآندروژنیسم است که در 80-60 بیماران رخ می‌دهد. هیرسوتیسم نباید با هیپرتریکوز، که با افزایش رشد موهای کرکی(vellus) (ظریف) مشخص می‌شود، اشتباه گرفته شود. مردانه سازی (ویریلیزاسیون) عبارت است از: وقوع مشخصات مردانه در زنان، که اگر شروع سریع داشته باشد عموما نشانه شوم‌تری است و وجود تومور ترشح کننده آندروژن در تخمدان یا غدد آدرنال را مطرح می‌کند.
تخمین زده می‌شود 10-5  از جمعیت زنان دچار هیرسوتیسم هستند. با این حال، میزان شیوع هیرسوتیسم تا حدودی به روش نمره‌دهی استفاده شده برای تعیین وجود آن بستگی دارد. رایج‌ترین سیستم نمره‌دهی هیرسوتیسم، مقیاس فریمن- گالوی(1) است که اولین ‌بار در سال 1961 ارایه شد. هاچ‌ (Hatch) و همکاران این سیستم نمره‌دهی را تعدیل کرده و آن را به 9 منطقه حساس به آندروژن در بدن محدود کردند. هر منطقه بر اساس میزان رشد موهای انتهایی (ترمینال) از 4-0 نمره‌‌دهی می‌شود (شکل 1). نمره 8‌ یا بیشتر نشان‌دهنده وجود هیرسوتیسم است، هر چند برخی از افراد باتجربه پیشنهاد می‌کنند نمره 6 و بیشتر مدنظر قرار گیرد. همانند سایر سیستم‌های نمره‌دهی غیرعینی، توافق بین‌ افراد مشاهده‌گر متغیر است. توجه به این نکته حایز اهمیت است که شدت هیرسوتیسم با سطح آندروژن همخوانی ندارد و ممکن است در جمعیت‌های بومی مختلف متغیر باشد. به عنوان مثال، هیرسوتیسم در زنان نژاد آسیایی شیوع کمتری دارد.

 

آکنه یکی از تظاهرات شایع هیپرآندروژنیسم است. آکنه با افزایش تولید سبوم، افزایش تکثیر فولیکول‌های اپی‌درم، تکثیر پروپیونی باکتریوم آکنس و التهاب مشخص می‌شود و به طور عمده در صورت و به درجات کمتر روی پشت و قفسه سینه رخ می‌دهد. شدت آکنه همانند هیرسوتیسم، با سطوح آندروژن ارتباط مستقیم ندارد. آندروژن در وقوع آکنه با شروع در بزرگسالی نقش کلیدی دارد. در بیمارانی که دچار آکنه با شروع در بزرگسالی و هیرسوتیسم هستند، اندازه‌گیری آندروژن در جریان خون به شناسایی علت زمینه‌ای کمک می‌کند.
آکانتوزیس نیگریکانس با وجود نواحی هیپرپیگمانته، پلاک‌های مخملی و نرم که به طور تیپیک در زیر بغل، گردن و نواحی کشاله‌ران رخ می‌دهد، مشخص شده و در بیماران دچار PCOS یا دیابت شیرین نوع 2 مشاهده می‌شود. ارزیابی اختلال تحمل گلوکز در صورت وجود آن ضروری است.

 

ارزیابی آزمایشگاهی

تستوسترون آندروژن اصلی در گردش خون است؛ که به طور مستقیم از غدد آدرنال و تخمدان‌ها ترشح می‌شود یا از طریق متابولیسم آندروستن دیون یا DHEA-S در بافت‌های محیطی تولید می‌شود. در مواردی که هیرسوتیسم یا مردانه‌سازی (یعنی، آکنه، بم شدن صدا، ریزش مو در ناحیه فرونتال، افزایش توده عضلانی) شروع سریعی دارد، ارزیابی آزمایشگاهی باید شامل اندازه‌گیری تستوسترون و DHEA-S باشد. سطح طبیعی تستوسترون در زنان کمتر از 100ng/dL است. تستوسترون آزاد به گیرنده‌های بافتی اتصال می‌یابد و اندازه‌گیری تستوسترون آزاد در شناسایی ازدیاد آندروژن، 50 حساس‌تر از اندازه‌گیری تستوسترن تام است. با این حال، ارزیابی تستوسترون آزاد ممکن است دشوار باشد زیرا اندازه‌گیری دقیق به دیالیز نیاز دارد. می‌توان با محاسبه شاخص آندروژن آزاد(1) (FAI؛ سطح تستوسترون تام تقسیم بر سطح گلوبولین متصل شونده به هورمون جنسی(2) [SHBG]) میزان تستوسترون آزاد را تخمین زد و این شاخص نشانه حساسی برای شناسایی زیاد بودن آندروژن است. در زنان FAI کمتر از 7 طبیعی محسوب می‌شود.
سطح بسیار بالای تستوسترون تام (>ng/dL 200) یا DHEA-S (>700ng/dL) یک نئوپلاسم زمینه‌ای را مطرح می‌کند، اما تمامی این بیماران دارای تومور نیستند. همان‌طور که قبلا اشاره شد، شدت هیرسوتیسم نیز به خوبی با سطح آندورژن همخوانی ندارد.

 علل هیپرآندروژنیسم

نشانگان تخمدان پلی‌سیستیک

 
PCOS شایع‌ترین اختلال غدد درون‌ریز در زنان در سنین تولیدمثل است که اولین بار در سال 1935 توسط اشتین (Stein)و لونتال(Leventhal) شرح داده شد، این اختلال 10-5 زنان در این گروه سنی را درگیر می‌کند. PCOS معمولا در زمان بلوغ آغاز می‌شود و تظاهرات آن عبارتند از: هیرسوتیسم، چاقی، مقاومت به انسولین، آکانتوزیس نیگریکانس و اختلالات قاعدگی.
همراهی PCOS با مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی شایع است. انسولین ترشح آندروژن‌ها توسط سلول‌های تکای(theca)  تخمدان را تحریک می‌کند و همچنین با مهار تولید SHBG، آندروژن‌های آزاد را افزایش می‌دهد. به طور مشابه، ازدیاد هورمون لوتئینیزه کننده (LH) ترشح آندروژن تخمدان را افزایش می‌دهد. نسبت LH به هورمون محرک فولیکول (FSH) بیش از5/2 به یک، یافته کلاسیک همراه با PCOS است. به علت کاهش سطح FSH نسبت به LH، سلول‌های گرانولوزای تخمدان نمی‌توانند آندروژن‌ها را آروماتیزه کرده و به استروژن تبدیل کنند.
رویکرد تشخیصی به PCOS در میان افراد با تجربه بسیار متفاوت است. درباره استفاده از سونوگرافی تخمدان‌ها شک و تردید وجود دارد. اگر چه مشاهده تخمدان‌های پلی‌سیستیک (چند فولیکول) در سونوگرافی به تنهایی برای PCOS تشخیصی نیست، وجود تخمدان‌های پلی‌سیستیک می‌تواند تشخیص را تقویت کند. در واقع، PCOS یک نشانگان است- مجموعه‌ای از نشانه‌ها و خصوصیاتی که برای آن یک آزمون تشخیصی واحد وجود ندارد. معیارهای تشخیصی PCOS در سال 2003 در کارگاه اجماعی روتردام به تایید رسید. زمانی که 2 نما از 3 نمای زیر وجود داشته باشند تشخیص PCOS مطرح می‌شود: 1) عدم تخمک‌‌گذاری یا تخمک‌گذاری نامرتب (oligo-ovulation) ، 2) نشانه‌های بالینی و / یا بیوشیمیایی هیپرآندرژونیسم (یعنی، هیرسوتیسم، آکنه، طاسی با نمای مردانه، افزایش آندروژن‌های سرم)، 3) تخمدان‌های پلی‌سیستیک. قبل از مطرح کردن تشخیص PCOS رد کردن سایر اختلالاتی که ممکن است تظاهرات بالینی مشابه داشته باشند حایز اهمیت است.

 

هیرسوتیسم ایدیوپاتیک

به هیرسوتیسم بدون فزونی قابل شناسایی آندروژن «هیرسوتیسم ایدیوپاتیک» اطلاق می‌شود. تشخیص هیرسوتیسم ایدیوپاتیک در بیمارانی قابل طرح است که چرخه‌های قاعدگی منظم و همراه با تخمک‌گذاری داشته، سطوح آندروژن سرم (شامل تستوسترون تام و آزاد و DHEA-S) طبیعی باشد. شیوع کلی هیرسوتیسم ایدیوپاتیک در کل زنان دچار هیرسوتیسم 6 است. قابل توجه است که برخی بیماران دچار هیرسوتیسم ایدیوپاتیک ممکن است در واقع به PCOS خفیف مبتلا باشند. در مطالعه‌ای که توسط گارمینا (Garmina) و لوبو(Lobo) انجام شد، در بیماران مبتلا به PCOS خفیف در مقایسه با بیماران دچار هیرسوتیسم ایدیوپاتیک احتمال ابتلا به اختلالات متابولیک مخفی، شامل سطوح بالاتر انسولین ناشتا، پایین‌تر بودن نسبت سطح گلوکز به انسولین، و پایین‌تر بودن کلسترول از نوع لیپوپروتئین با دانسیته بالا، بیشتر بود. در این مطالعه تشخیص PCOS خفیف بر اساس وجود چرخه‌های منظم تخمک‌گذاری (پروژسترون سرم>ng/dL 7 طی مرحله لوتئال)، مورفولوژی پلی‌سیستیک در سونوگرافی، و افزایش پاسخ 17 - هیدروکسی پروژسترون به آگونیست هورمون آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) مطرح شد.

 

 

 نشانگان آکانتوزیس نیگریکانس مقاوم به انسولین و هیپرآندروژنیک (HAIRAN)
نشانگان HAIRAN نامی است که برای توصیف اختلالات با مشخصات زیر در زنان به کار برده می‌شود: هیپرآندروژنیسم (HA)، مقاومت به انسولین (IR)، و آکانتوزیس نیگریکانس (AN). در مطالعه‌ای که روی 783 زن با علایم فزونی آندروژن انجام شد، حدود 8/3 از آنها دچار نشانگان HAIRAN بودند. در زنان مبتلا به نشانگان HAIRAN در مقایسه با سایر گروه‌های تشخیصی توده بدن و نسبت کمر به لگن(2) بالاتر بوده است. در زنان مبتلا به نشانگان HAIRAN در مقایسه با مبتلایان به PCOS، میزان مقاومت به انسولین و هیپرانسولینمی بسیار بیشتر و میزان همراهی با دیابت نوع 2 زیادتر بود.

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال

هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (CAH) به علت نقص 21- هیدروکسیلاز رخ می‌دهد. این نقص آنزیمی به تجمع پیش‌سازهای استرویید منجر می‌شود که متعاقبا به آندروژن تبدیل می‌گردند (شکل 2). نوع کلاسیک CAH در بدو تولد و با مردانه سازی دستگاه تناسلی خارجی زنانه تظاهر می‌کند، در حالی که نوع غیرکلاسیک CAH که شروع دیررس دارد خفیف‌تر است و به‌طور تیپیک تا اوایل بلوغ تظاهر نمی‌کند. نوع غیرکلاسیک CAH در حدود 1/0 از سفیدپوستان رخ می‌دهد اما در سایر جمعیت‌ها از جمله سفیدپوستان اسپانیایی تبار (9/1) و یهودیان اشکنازی (7/3) شیوع بیشتری دارد. علایم CAH غیرکلاسیک شامل بلوغ زودرس، آمنوره اولیه، اختلال کارکرد قاعدگی، هیرسوتیسم، آکنه، و نازایی است. این بیماری بسیار شبیه PCOS است؛ بنابراین،‌ در بیمارانی که با نمای ظاهری PCOS تظاهر می‌کند، لازم است CAH با شروع تاخیری در تشخیص افتراقی آن مدنظر قرار گیرد. ارزیابی آزمایشگاهی برای تشخیص CAH ضروری است.
به علت نقص آنزیمی در CAH، 17- هیدروکسی پروژسترون افزایش می‌یابد. در بزرگسالان، افزایش سطح 17- هیدروکسی پروژسترون بیش از ng/dL 200 می‌تواند به علت CAH غیرکلاسیک باشد.

نشانگان کوشینگ

بی‌نظمی‌های قاعدگی و هیرسوتیسم از علایم شایع نشانگان کوشینگ در زنان است، که مجموعا در 90-80 بیماران روی می‌دهد. این علایم شاه علامت‌های PCOS هستند و برای نشانگان کوشینگ اختصاصی نیستند. بنابراین، برخی پیشنهاد کرده‌اند که در تشخیص افتراقی بیماری که فنوتیپ بالینی PCOS دارد به ویژه اگر به پرفشاری خون مبتلا باشد، همیشه باید نشانگان کوشینگ مدنظر قرار گیرد. در یک مطالعه که توسط بالز-پراتش (Bals-Pratsch) و همکاران انجام شد علایم بالینی نشانگان کوشینگ در 25 زنان هیرسوت دیده شد، در حالی که فقط 10 از آنان هیپرکورتیزولیسم اثبات شده داشتند، که این مساله نشان‌دهنده یک پیچیدگی تشخیصی است که می‌تواند در افتراق PCOS و نشانگان کوشینگ وجود داشته باشد. در صورت عدم وجود تخمدان‌های چند فولیکولی، می‌توان PCOS را از نشانگان کوشینگ افتراق داد، به ویژه با حضور چاقی تنه، پرخونی صورت، صورت ماه مانند، و استریاهای (رگه‌های) بنفش رنگ بزرگ‌تر از 1 سانتی‌متر روی شکم.

تومورهای مترشحه آندروژن

هر چند تومورهای مترشحه آندروژن نادر هستند (کمتر از 1 بیماران)، باید در زنانی که در مدت زمانی کوتاه دچار هیرسوتیسم یا نشانه‌های مردانه‌سازی (مانند افزایش توده عضلانی، آتروفی پستان، بزرگی کلیتوریس و بم شدن صدا) شده‌اند کنار گذاشته شوند. همان‌طور که قبلا اشاره شد، اگر سطح تستوسترن تام بیشتر از 200ng/dL و سطح DHEA-S بیشتر از 700ng/dL باشد احتمال وجود تومورهای مترشحه آندروژن در تخمدان یا آدرنال مطرح می‌شود. افزایش DHEA-S در تومورهای مترشحه آندروژن در آدرنال وجود دارد در حالی که افزایش تستوسترون هم در تومورهای مترشحه آندروژن در آدرنال، هم در تخمدان مشاهده می‌شود.

سایر علل

هیپرپرولاکتینمی سبب هیرسوتیسم خفیف می‌شود، هر چند مشخص نیست که افزایش پرولاکتین چگونه به فزونی آندروژن منجر می‌شود. هیپرپرولاکتینمی در زنان با آمنوره، گالاکتوره، و نازایی همراه است که نمای بالینی آن مشابه با PCOS است. در واقع، تشخیص PCOS به کنار گذاشتن هیپرپرولاکتینمی نیاز دارد.
هیپوتیروییدیسم ممکن است به کاهش SHBG و در نتیجه افزایش سطح تستوسترون آزاد منجر شود. داروهایی مانند تستوسترون و دانازول ممکن است به علت اثرات آندروژنیک ذاتی خود سبب هیرسوتیسم شوند، در حالی که سایر داروها ممکن است با مکانیسم کمتر شناخته شده سبب هیرسوتیسم شوند نظیر متوکلوپرامید، متیل‌دوپا، فنی‌توئین و مینوکسیدیل. برخی داروهای ضدبارداری که حاوی پروژستین‌های آندروژنیک هستند (مثلا نورژسترول، لوونورژسترول)می‌توانند سبب هیرسوتیسم شوند. این داروهای ضدبارداری‌ در مقایسه با ضدبارداری‌هایی که حاوی پروژستین‌های کمتر آندروژنیک هستند ‌(مانند نورژستیمات، دزوژسترل و دروزپیرنون [drospirenone]) ، تولید SHBG را به اندازه‌ کافی افزایش نمی‌دهند و بنابراین زیست فراهمی (bioavailability) تستوسترون کاهش نمی‌یابد.

تشخیص افتراقی هیپرآندروژنیسم

نشانگان تخمدان پلی سیستیک  82 قاعدگی نامنظم، عدم تحمل به گلوکز، افزایش فشارخون  افزایش سطح انسولین، کیست‌های متعدد تخمدان در سونوگرافی
هیپرآندروژنیسم با تخمک‌گذاری طبیعی 7 قاعدگی منظم افزایش سطح آندروژن
هیرسوتیسم ایدیوپاتیک 5 قاعدگی منظم سطوح طبیعی آندروژن
آکانتوزیس نیگریکانس مقاوم به انسولین و هیپرآندروژنیک (HAIRAN) 3 آکانتوزیس نیگریکانس افزایش گلوکز ناشتا و سطوح انسولین
هپرپلازی مادرزادی آدرنال با شروع تاخیری (غیرکلاسیک) 2 کوتاهی قد افزایش 17 - هیدورکسی پروژسترون
هیپرپلازی مادرزادی آدرنال (کمبود 21هیدروکسیلاز) 1 احتمال مردانه‌سازی افزایش 17 - هیدروکسی پروژسترون
هیپوتیروییدیسم <1 خستگی، افزایش وزن، آمنوره افزایش هورمون محرک تیرویید، کاهش تیروکسین آزاد
هیپرپرولاکتینمی <1 آمنوره، گالاکتوره، نازایی افزایش سطح پرولاکتین
نئوپلاسم مترشحه آندروژن <1 هیرسوتیسم با شروع سریع مشاهده توده در سونوگرافی لگن، سی‌تی اسکن
نشانگان کوشینگ <1 استریای شکم، چاقی تنه (مرکزی) افزایش سطوح کورتیزول

 

درمان هیرسوتیسم

در زنان مبتلا به هیرسوتیسم خفیف، درمان‌های موضعی شامل تراشیدن، کندن موها و الکترولیز است. برداشتن موها با لیزر گزینه جدیدتری به شمار می‌آید. کرم موضعی افلورنیتین (Eflornithine) رشد موهای انتهایی. را کاهش می‌دهد و می‌تواند به عنوان درمان کمکی همراه با برداشت موها به کار برده شود.
درمان دارویی هیرسوتیسم یکی از مراحل ساخت و فعالیت آندروژن را مورد هدف قرار می‌دهد:‌ 1) تولید آندروژن توسط آدرنال و/یا تخمدان؛ 2) تبدیل محیطی پیش‌سازهای آندروژن به آندروژن‌ فعال؛ و 3) مهار فعالیت آندروژن در سطح بافت هدف. از ضدبارداری‌های خوراکی برای سرکوب تولید آندروژن تخمدان در زنان مبتلا به هیرسوتیسم به طور گسترده استفاده می‌شود. ضدبارداری‌های خوراکی ترشح LH را سرکوب می‌کنند که به سرکوب سنتز استرویید توسط تخمدان منجر می‌شود. در نتیجه، تولید تستوسترون توسط تخمدان کاهش می‌یابد. ضدبارداری‌های خوراکی برای هیرسوتیسم خفیف تا متوسط بهترین درمان خط اول محسوب می‌شوند و می‌توان آنها را همراه با ضدآندروژن‌ها یا سایر درمان‌ها به کار برد.
آنالوگ‌های GnRH (مثلا، لوپرولید) در زنانی که به ضدبارداری‌های خوراکی پاسخ نمی‌دهند به کار گرفته می‌شوند. آنالوگ‌های GnRH محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-تخمدان را با مهار ترشح گنادوتروپین‌ها از غده هیپوفیز سرکوب می‌کنند. وقوع هیپواستروژنیسم همراه با درمان GnRH استفاده طولانی مدت از آن را محدود می‌سازد. عوارض جانبی درمان با ‌GnRH شامل گرگرفتگی، از دست رفتن معدنی شدن استخوان و واژینیت آتروفیک است. در نتیجه، ممکن است اضافه کردن درمان هورمونی ضروری باشد. در زنان دچار هیرسوتیسم شدید ناشی از PCOS، ترکیب آگونیست GnRH و درمان جایگزین استروژن درمان موثری به شمار می آید. با این حال، هزینه درمان یکی از موانع استفاده از آن است.
مسدود کننده‌های محیطی آندروژن عبارتند از: اسپیرونولاکتون، سیپروترون، فلوتامید و فیناستراید. اسپیرونولاکتون گیرنده‌های آندروژن را مسدود می‌کند. سیپروترون استات که همانند اسپیرونولاکتون گیرنده‌های آندروژن را مهار می‌کند، در درمان هیرسوتیسم موثر بوده است اما در ایالات متحده موجود نیست. فلوتامید یک ضدآندروژن غیراستروییدی است که به طور رقابتی گیرنده‌های آندروژن را در بافت هدف مهار می‌کند. فیناستراید، مهار کننده 5 آلفا ردوکتاز است که تبدیل تستوسترون به دهیدروتستوسترون را مسدود می‌کند. اثربخشی اسپیرونولاکتون (100 میلی‌گرم در روز)، فلوتامید (250 میلی‌گرم در روز)، و فیناستراید (5 میلی‌گرم در روز) در درمان هیرسوتیسم مشابه است. به طور کلی، نتایج طی 6-3 ماه ظاهر می‌شود، و به عامل زمینه‌ای بستگی دارد. ممکن است بیماران به درمان طولانی مدت نیاز داشته باشند (مثلا PCOS).

درمان سایر علل هیپرآندروژنیسم

 

در برخی علل هیپرآندروژنیسم، درمان‌هایی غیر از روش‌هایی که در بالا ذکر شد ضروری است. درمان CAH به گلوکوکورتیکویید (یعنی، دگزامتازون، پردنیزون) نیاز دارد که هورمون آدرنوکوتیکوتروپیک را سرکوب می‌کند و تشکیل پیش‌سازهای آندروژنیک کورتیزول را کاهش می‌دهد. در بیماران مبتلا به PCOS، متفورمین حساسیت به انسولین را بهبود می‌بخشد و سطوح تستوسترون را کاهش می‌دهد. بیمار باید به تعدیل سبک زندگی و کاهش وزن نیز تشویق شود. بروموکریپتین در درمان هیپرپرولاکتینمی داروی انتخابی محسوب می‌شود، هر چند کابرگولین نیز مورد استفاده قرار گرفته است. هر دو دارو به عنوان آگونیست دوپامین عمل می‌کنند و ساخت و ترشح پرولاکتین را کاهش می‌دهند. در بیماران دچار پرولاکتینوما، ممکن است برداشت تومور ضروری باشد. به طور مشابه، در تومورهای مترشحه آندروژن عموما برداشت تومور انجام می‌شود.
نتیجه‌گیری
در بیمارانی که با علایم و نشانه‌های هیپرآندروژنیسم تظاهر می‌کنند، اخذ شرح حال دقیق شامل زمان شروع (تدریجی یا سریع) حیاتی است. شروع سریع هیرسوتیسم یا مردانه‌سازی وجود تومور مترشحه آندروژن را مطرح می‌کنند، در حالی که شروع تدریجی علایم در زمان بلوغ، PCOS را مطرح می‌کند که شایع‌ترین علل زمینه‌ای هیرسوتیسم‌ است. اگر شرح حال و معاینه فیزیکی عامل زمینه‌ای را شناسایی نکند، انجام آزمون‌های آزمایشگاهی شامل اندازه‌گیری تستوسترون تام سرم و DHEA-S کمک کننده است. ضدبارداری‌هایی خوراکی  شایع‌ترین داروی مورد استفاده برای سرکوب تولید آندروژن تخمدان در زنان مبتلا به هیرسوتیسم است؛ با این حال، در برخی بیماری‌ها درمان اختصاصی‌تر ضروری است.

دکتر محمد قریب در سال ۱۲۸۸ در تهران متولد شد. پدرش مرحوم علی اصغر خان قریب و از مردم روستای گرکان از توابع آشتیان بود. تحصیلات ابتدایی را در دبستان سیروس و متوسطه را در دارلفنون تهران (دارالمعلمین) گذراند . او در سال ۱۳۰۶ شمسی در زمره اولین گروه دانشجویان ایرانی بود که برای ادامه تحصیل در رشته پزشکی به فرانسه رفتند. وی در پایان سال اول در شهر رن فرانسه موفق به دریافت جایزه لابراتور تشریح دانشکده پزشکی شد. وی در سال ۱۳۱۴ نخستین ایرانی بود که توانست در کنکور انترنی بیمارستان پاریس موفق شود.

دکتر قریب ، به پاس خدمات چشمگیر علمی ، به دریافت نشان دانش از دانشگاه تهران و نشان درجۀ اول فرهنگ از وزارت آموزش و پرورش و نشان عالی لژون‌ دونور از دولت فراسه نائل گشت.

وی در سال ۱۳۱۵ با دوشیزه زهرا قریب دختر مرحوم استاد عبدالعظیم قریب ازدواج کرد . و در سال ۱۳۱۷ به ایران بازگشت. پس از طی نمودن دوره سربازی در سال ۱۳۱۹ به عنوان دانشیار طب اطفال در دانشگاه به فعالیت علمی مشغول گردید. وی ابتدا در بیمارستان رازی به اداره بخش اطفال مشغول شد و بعد از آن به بیمارستان هزار تختخوابی رفت و در آنجا بخش اطفال را دایر کرد. او در سال ۱۳۱۹ کتاب بیماریهای کودکان را به چاپ رساند و در سال ۱۳۳۵ با همکاری آقای دکتر حسن اهری آن را با اصلاحات جدید تجدید چاپ نمود.

دکتر قریب در سال ۱۳۲۱ موفق به دریافت نشان عالی دولت فرانسه شد و در سال ۱۳۵۰ به عضویت هیئت مدیره انجمن بین المللی بیماریهای کودکان در آمد. همچنین در آخرین سالهای عمر وی موفق به دریافت نشان درجه اول فرهنگ از وزارت آموزش و پرورش شد.

وی در طول سالهای فعالیت علمی خود در کنگره‌های مختلف بین المللی در کشورهای مختلف از جمله فرانسه، آمریکا، کانادا، ژاپن، ترکیه و اتریش شد و عضویت چندین مجمع علمی بین المللی را برعهده داشت. ایشان اولین تعویض خون را در ایران انجام دادند و از بنیانگذاران انتقال خون در ایران بود.

از مهمترین اقدامات ایشان بنیانگذاری و تأسیس اولین بیمارستان تخصصی کودکان یعنی بیمارستان مرکز طبی کودکان به همراه دکتر حسن اهری بود که ایشان این اقدام را در زمان بازنشستگی خود انجام دادند مرحوم دکتر قریب در حین فعالیت علمی فعالیت سیاسی و اجتماعی نیز داشت به گونه‌ای که بارها در کلاس درس به اقدامات رژیم پهلوی انتقاد نموده و پس از واقعه ۲۸ مرداد ۱۳۳۲ نیز پس از امضای یک بیانیه به همراه ۱۰ تن دیگر از اعضای هیئت علمی دانشگاه مانند مهندس بازرگان، دکتر سحابی و دکتر نعمت الهی به دستور محمدرضا شاه از دانشگاه اخراج شدند که این موضوع باعث افزایش محبوبیت ایشان در بین دانشجویان و جامعه دانشگاهی شد.

مرحوم دکتر قریب در سال ۱۳۵۱ به هماچوری (دفع خون از دستگاه ادراری) مبتلا شدند که بعدها تشخیص سرطان مثانه داده شد و اقدامات درمانی انجام شده درایران و آمریکا تأثیر چندانی بر بیماری ایشان نداشته و سرانجام در روز سه شنبه اول بهمن ماه ۱۳۵۳ در بیمارستان مرکز طبی کودکان محل خدمت خود دار فانی را وداع کردند و طبق وصیت خودشان در قبرستان شیخان قم به خاک سپرده شدند.لازم به ذکر است برای مراسم تدفین دکتر محمد قریب، محمدرضا شاه پهلوی بهمراه خودروهای دربار شخصاً جنازه دکتر محمد قریب را از تهران تا قم همراهی کردند و آیت الله العظمی گلپایگانی نماز ایشان را قرات فرمودند.

طنز درمانی-مهدی زیرکچیان

بیمارستان روانپزشکی روزبه

یکی از شکایتهای شایع در بیمارستانهای روانپزشکی,معرفی افراد به صورت شخصیتهای معروف سیاسی,اجتماعی یا مذهبی است.گوشه هایی از یک مصاحبه با فردی که مدعیست امام زمان است را بخوانید.

ـشما چند وقته امام زمانید؟

ـحدودا یک ماهی میشه.

ـقبلش پس چه کار می کردید؟

ـکارگر شهرداری بودم.

ـچه جوری فهمیدید امام زمان شدید؟

یک روز ساعت چهار صبح که داشتم خیابون را پاک می کردم,نوری تو آسمون دیدم که مطمئتم غیر از خودم هیچ کس دیگه اون نور را ندیده.

ـاسمتون؟

ـاصغر!

(با اینکه در این گونه مصاحبه ها,خیلی نباید با مصاحبه کننده وارد بحث شد,تنهایی و عدم حضور فرد دیگری در اطاق,باعث شد تا من این کار را بکنم)در تعالیم دینی ذکر شده که نام امام زمان,مهدی است.یک مقدار با نام شما مطابقت نداره ها.

ـنگاه کن پسرم.مهم اینه که دلت پاک باشه.اسمها مهم نیستند.این رد گم کنیه.وقتی طرفدارای عدالتخوام جمع بشند,اسمم را هم عوض می کنم.

ـپس قضیه غیبت صغری و کبری چی میشه؟

ـنگاه کن!وارد جزییات نشو دیگه.

ـبله.متوجه شدم.خوب!من چه کمکی از دستم بر میاد؟

ـاین که زودتر آزادم کنی تا برم کارامو انجام بدم.هنوز خیلی از کارام مونده!!

همواره در طول تاریخ، بدعت ها و تفکرات افراطی به دین و ارزشهای دینی آسیب رسانده است و از انتقال پیام حقیقی احکام و آیین های مذهبی به پیروانش جلوگیری کرده است . این بدعت ها و دید گاه های غلط دربرخی از مواقع نه فقط به یک مکتب و منزلت اجتماعی آن آسیب می رساند بلکه به سلامت جسمی و روانی افراد نیز آسیب می رساند. یکی از این بدعتهای غلط که در طول سالهای اخیر به شدت از سوی علماء و مراجع دینی نفی شده و حتی از سوی مراجع قضایی به عنوان جرم شناخته شده است مراسم قمه زنی است .

این آیین علاوه بر آسیب های اجتماعی و سیاسی و عوارض فرهنگی و اعتقادی از منظر سلامت نیز قابل برسی است . به طور کلی در اسلام هر عاملی که به سلامت جسم و روح انسان آسیب برساند  حرام  شمرده شده و مورد نکوهش قرار گرفته است. به اعتقاد کارشناسان بهداشتی و متخصصان امور بهداشتی قمه زنی از یک سو ممکن است باعث خونریزی، عفونت های موضعی و قطع شدن برخی عروق و اعصاب فرد قمه زن شود . دکتر حسین ملک افضلی استاد دانشگاه تهران می گوید:«با توجه به این که پوست سر دارای گردش خون خوبی است، حتی جراحات کوچک آن هم می تواندخونریزی فراوانی به همراه داشته باشد.»
وی سپس خون ریزی، ایجاد جوشگاه ناهنجار(محل ترمیم زخم بدشکل) عفونت موضعی و قطع شدن برخی عروق و اعصاب رااز جمله عوارض فردی قمه زنی ذکر می کند و می افزاید:«احتمال بروز شوک ناشی از کم شدن حجم خون (به دلیل خونریزی شدید) احتمال بروز آنی(کم خونی)احتمال انتقال عفونت از بیرون جمجمه به درون آن و بروز عفونت های خطرناکی همچون منن‍ژیت، احتمال بروز کزاز و احتمال آلوده بودن قمه مورد استفاده و انتقال بیماری های عفونی خطرناکی همچون هپاتیت ب و حتی در موارد نادری بیماری هاری وجود دارد.»
قمه زنی خطر ابتلا به عفونت های پوست و عفونت های استخوانی را  نیز در بر دارد و ممکن است عفونت های عمقی ناشی از قمه زنی، کانون های چرکی داخل نسج مغز موسوم به آبسه را ایجاد کند. آنان همچنین شکستگی استخوان های جمجمه و فرو رفتگی آن، پارگی سیستم وریدی مغز و مرگ سلولی را در قمه زنی محتمل می دانند از سوی دیگر می تواند بیماری های عفونی خطرناکی همچون هپاتیت ب را در جامعه گسترش دهد.

دکتر علی رضا زالی جراح مغز و اعصاب و استادیار دانشکده پزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در مورد قمه زنی می گوید:
«پوست و مو، استخوان و نسج مغزی زیر استخوان در جریان اصابت قمه ممکن است دچار آسیب شوند. قسمت اعظم سیستم وریدی مغز که زهکشی تمام مغز را به عهده دارد و سینوس «ساژیتال» نامیده می شود، ممکن است در مسیر اصابت قمه قرار بگیرد که این مسئله ممکن است باعث ایجاد مشکلاتی نظیر، لختگی، پارگی و جراحت های وریدی  و خونریزی بسیار شدید شود. بعضی اوقات اصابت قمه باعث می شود که قطعات استخوانی زیرین شکسته شده و به داخل فرو رود که اصطلاحاً شکستگی فرو رفته نامیده می شود.
در شکستگی فرو رفته خطری که وجود دارد این است که می تواند در آینده کانون های عفونت در آنجا شکل بگیرد.همچنین با توجه به اینکه  رد زیر استخوان جمجمه پرده مغز قرار گرفته  و اصابت قمه ممکن است باعث شود عفونت به پرده مغز هم راه پیدا کند و موجب مننژیت و عفونت های عمقی مغز شود، ضمن اینکه خود نسج مغز هم ممکن است به علت اصابت قمه دچار کوفتگی،خونریزی و عوارض دیگر شود.»
وی می افزاید :«اصولاً در اثر ضربات نوک تیز که به مغز وارد می شود چون این نوالحی دارای پوست هستند، ممکن است بات اصابت اجسام نوک تیز، مو و اجسام خارجی به داخل راه پیدا کنند که این خطر عفونت را چند برابر می کند و ممکن است این مسئله از چشم پزشک هم مخفی بماند، یعنی نگاه ظاهری در زخم این بیماران ممکن است مشکلات را چندان هویدا نکند ولی ممکن است بینار با یک مدت زمان تاْخیری علایم عفونی پیدا کند.»

انجام عمل قمه زنی موجب بروز جراحت‌های متعدد پوستی و ایجاد عفونت در محل می‌شود. همچنین آلوده شدن قمه به خون و ترشحات موجود در زخم باعث می‌شود افرادی که مجدداً از آن استفاده می‌کنند در معرض ابتلا به انواع عفونت‌های خطرناک از قبیل کزاز، هپاتیت B و هپاتیت C و ایدز قرار گیرند.
ذرات ویروسی که در قمه آغشته به خون باقی می‌ماند هنگام قمه زنی نفر بعدی از راه زخم های ایجاد شده وارد بدن او شده و ایجاد بیماری می‌کند. اکثر افراد آلوده به ویروس هپاتیت که از این طریق وارد بدن افراد می‌شود به تدریج باعث عفونت و تخریب کبد شده و بیمار را دچار زردی لاغری و در نهایت دچار مرگ زودرس می‌کند.
اما آسیب های قمه زنی صرفا به بیمارها و عفونت های جسمی تاثیر نمی گذارد بلکه ممکن است بهداشت روانی افراد به وِیژه کودکان را نیز تهدید کند  دکتر مهدی بینا دانشیار رشته روانپزشکی در مورد اثرات قمه زنی بر روحیه کودکان می گوید:«چون در قمه زنی خون جاری می شود و این حرکت ریتم دار و با حرکت های بدنی و تکرار همراه است، قطعاً روی بچه ها اثر می گذارد. برخی از بچه ها با دیدن این عمل دچار رعب و هراس شده و  حالت چندش به آنان دست می دهد. حالا اگر کودکی یا بزرگسالی به این مسئله به عنوان پدیده مذهبی نگاه کند، ممکن است قمه زنی در آینده باعث گریز او از مذهب شود.»

قطعا عزاداری و برگزاری مراسم و آئین های مذهبی می تواند در سلامت روانی و معنوی انسان ها تاثیر مثبتی بگذارد و تحقیقات علمی نیز این واقعیت را تایید کرده اند . اما استفاده از شیوه های غیر عقلانی نه تنها به تحقق این امر نمی انجامد بلکه سلامت جسمی ، روانی  و اجتماعی افراد جامعه را به خطر می اندازد . تصویر غلطی که این شیوه عزاداری در افکار عمومی جهان می گذارد نوعی آسیب اجتماعی است که سلامت دین را تهدید می کند . لذا برای حفظ سلامت فردی و دینی باید از این شکل عزاداری به شدت پرهیز کرد .

 

پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک (ITP) یک بیماری خودایمنی است که بر اثر آنتی‌بادی‌های IgG که علیه پلاکت‌های در حال گردش عمل می‌کنند ایجاد می‌شود.

درمان‌هایی نظیر گلوکوکورتیکوییدها یا اسپلنکتومی‌ به منظور سرکوب، به دام انداختن یا غیرفعال کردن این روند خودایمنی همیشه مثمر ثمر نیستند، از این رو پژوهشگران امروزه بر روی ابداع داروهای جدیدی کار می‌کنند که به جای این اثرات، تولید پلاکت‌ها را تحریک کنند. آخرین این داروها مولکول کوچکی است که اثر ترومبوپویئتین را تقلید می‌کند. ترومبوپویئتین فاکتور رشدی است که تولید پلاکت‌ها در مغز استخوان را تنظیم می‌کند.
نتایج اولیه امیدوارکننده به نظر می‌رسند. هنگامی که تولیدکنندگان الترومبوپگ (eltrombopag)‌ را در 118 بزرگسال مبتلا به ترومبوسیتوپنی ایدیوپاتیک مقاوم به درمان و طول کشیده آزمایش کردند، درمان به مدت 6 هفته با 50 یا 70 میلی‌گرم از دارو تعداد پلاکت‌ها را به میزان معنی‌داری بیش از دارونما افزایش داد. همچنین در یک کارآزمایی کوچک دیگر، تعداد پلاکت‌ها را در بیماران مبتلا به ترمبوسیتوپنی، هپاتیت C و سیروز افزایش داد(2).
یک محقق می‌گوید که قرص جدیدی برای درمان ترومبوسیتوپنی پا به عرصه وجود گذاشته است(3). ولی ما همچنان مجبوریم چیزهای زیادی درباره الترومبوپگ فراگیریم و هنوز خیلی زود است که بگوییم این دارو چه اثراتی – اگر اثری داشته باشد – در طبابت بالینی دارد. اثرات درازمدت و عوارض جانبی ناشناخته هستند. تلاش‌های قبلی برای دستکاری تولید پلاکت – با استفاده از ترومبوپویئتین نوترکیب – به فیبروز مغز استخوان و پیدایش آنتی‌بادی‌هایی علیه فاکتور رشد طبیعی و نیز صناعی منتهی می‌شد.

5ـ درماتوپاتولوژی‌

دستیار بیماری‌های‌ پوست‌ در پایان‌ دورة‌ آموزشی‌ تخصصی‌ خود باید:

1ـ مرور کلی‌ بر اصول‌ آسیب‌شناسی‌ عمومی‌ با هدف‌ آشنایی‌ با مقدمات‌ آسیب‌شناسی‌ تشخیصی‌ و مبانی‌ و اصول‌ کلی‌ روش‌های‌ صحیح‌ نمونه‌برداری‌ و آماده‌سازی‌ بافت‌ها (بیوپسی‌ و جراحی‌ پوست‌) جهت‌ مطالعات‌ آسیب‌شناسی‌ که این موارد شامل‌ ماکروسکوپی‌ بافت‌، برش‌، روش‌های‌ رنگ‌آمیزی‌ و تهیه‌ لام‌ می‌باشد.

2ـ توانایی‌ تشخیص‌ و تفسیر نمونه‌های‌ کلاسیک‌ آسیب‌شناسی‌ جلدی‌ بیماریهای‌ شایع‌ و یا مهم‌ را با استفاده‌ از میکروسکوپ‌ نوری‌ پیدا کند.

3ـ با روش‌های‌ immunofluorescence ,immunohistochemistry و سیتولوژی‌ آشنا شود.

4ـ طبقه‌ بندی‌ الگوریتمیک‌ ضایعات‌ پوستی‌ را براساس‌  pattern analysis  بداند.

5ـ دستیار پوست‌ باید در پایان‌ دورة‌ چهارساله‌ با آسیب‌شناسی‌ موارد زیر آشنا شود و با مشاهدة‌ لام‌های‌ آسیب‌شناسی‌ کلاسیک‌ قادر به‌ تشخیص‌ موارد شایع‌ و یا مهم‌ بیماریهای‌ پوست‌ باشد:

ـ ضایعات‌ اریتماتوپاپولر غیر عفونی‌

ـ بیماری‌های‌ عروقی‌ پوست‌

ـ بیماری‌های‌ وزیکولر بولوز و وزیکولر پوستولر غیر عفونی‌

ـ گرانولوم‌های‌ غیر عفونی‌

ـ بیماری‌های‌ باکتریال‌، ترپونما، قارچی‌، پروتوزوآئی‌، انگلی‌، ویرال‌

ـ بیماری‌های‌ بافت‌ همبند

ـ اختلالات‌ حساسیت‌ به‌ آفتاب‌

ـ بیماری‌های‌ التهابی‌ ضمائم‌ اپی‌درم‌ و غضروفی‌

ـ هیستیوسیتوز

ـ خال‌ها و ملانوم‌ها

ـ کیست‌ها و تومورهای‌ اپیدرمال‌

ـ اختلالات‌ perforating دژنراتیو

ـ بیماری‌های‌ متابولیک‌ پوست‌

ـ بیماری‌های‌ التهابی‌ چربی‌ زیر جلدی‌

ـ اختلالات‌ رنگدانة‌ پوستی‌

ـ تومورهای‌ پوستی‌ ملانومی‌ و غیرملانومی‌، تومورهای‌ ضمائم‌ پوستی‌

ـ لنفوم‌ و لوسمی‌

ـ تومورهای‌ عروقی‌

ـ تومورهای‌ بافت‌ عصبی‌

ـ تومورهای‌ التهابی‌ ناخن‌ 

ـ تومورهای‌ بافت‌ همبندی‌

ـ تومورهای‌ چربی‌، بافت‌ عضله‌، استخوان‌

ـ متاستازهای‌ جلدی‌

6ـ قادر به‌ تهیه‌ و تشخیص‌ اسمیرهای‌ قارچ‌ و انگل‌ باشد.

7ـ نحوه‌ انجام‌ میکروسکوپی‌ اختلالات‌ ساقة‌ مو را بداند و قادر به‌ تشخیص‌ این‌ اختلالات‌ با کمک‌ میکروسکوپ‌ باشد.

8ـ با یافته­های میکروسکوپی الکترونی آشنایی داشته باشد.

6ـ فارماکولوژی‌ بالینی‌

دستیاران‌ در پایان‌ دوره‌ دستیاری‌ خود باید در موارد زیر معلومات‌ کسب‌ کرده‌ باشند:

I ـ داروهای‌ سیستمیک‌ جهت‌ درمان‌ بیماریهای‌ پوست‌

1ـ فارماکولوژی‌

ـ ساختمان‌

ـ جذب‌ و توزیع‌

ـ متابولیسم‌ و ترشح‌

ـ مکانیزم‌ عملکرد

2ـ استفاده‌ بالینی‌

ـ اندیکاسیون‌های‌ بالینی‌ و استفاده‌

ـ عوارض‌ جانبی‌ و کنترااندیکاسیون‌ها

ـ تداخل‌ داروئی‌

ـ کورتیکواستروئیدها

ـ داروهای‌ مورد استفاده‌ جهت‌ درمان‌ عفونت‌ها

ـ آنتی‌پرولیفراتیو

ـ Immunomodulatory

ـ رتینوئیدها

ـ پسورالن‌ها

ـ داپسون‌ و سولفاپیریدین‌

ـ آنتی‌ مالاریاها

ـ آنتی‌ هیستامین‌ها

ـ آنتی‌ آندروژن‌ها

ـ داروهای‌ ضد پلاکت‌ و وازواکتیو

II ـ درمانهای‌ موضعی‌

1ـ کلیات‌

ـ سدپوستی‌ و اصول‌ جذب‌ از طریق‌ پوست‌

ـ فارماکولوژی‌ درمانهای‌ موضعی‌ شامل‌  Vehicles  و انواع‌ فرآورده‌های‌ موضعی‌

2ـ درمانهای‌ موضعی‌ اختصاصی‌

ـ کورتیکواستروئیدها

ـ آنتی‌سپتیک‌ها و سایر عناصر ضدباکتریال‌

ـ آنتی‌بیوتیک‌ها

ـ عوامل‌ ضدقارچی‌

ـ عوامل‌ ضد ویروسی‌

ـ فرآورده‌های‌ مورد استفاده‌ جهت‌ پسوریازیس‌، مثل‌ انواع‌ تار، Dithranol، کلسی‌پوتریول‌

ـ کراتولیتیک‌ها

ـ رتینوئیدها

ـ عوامل‌ سیتوتوکسیک‌

ـ Immunomodulatory 

ـ فراورده‌های‌ مورد استفاده‌ در درمان‌ آکنه‌

ـ ضد عرق‌ها و عوامل‌ موبر

ـ عوامل‌ کاهنده‌ پیگمانتاسیون‌ پوست‌

ـ ضدآفتاب‌ها

ـ انگل‌ کشها و مواد دافع‌ حشرات‌

ـ عوامل‌ شوینده‌ و ترکیبات‌ جهت‌ حمام‌های‌ طبی‌

ـ Camouflaging preparations

 7ـ چرخش‌های‌ تکمیلی‌ 

1ـ جراحی‌ پلاستیک‌

تکنیکهای‌ زیر را مشاهده‌ کند و در صورت‌ امکان‌ آنها را انجام‌ دهد:

ـ graft, Flap کوچک‌

ـ جراحی‌ نواحی‌ گوش‌، ناخن‌ و کلوئید

ـ Dermabrasion, Hair Transplant, Sclerotherapy, Laser Resurfacing Tattooremoval

2ـ جذام‌

لازم‌ است‌ موارد زیر را در رابطه‌ با بیماران‌ جذامی‌ فرا بگیرد:

1ـ اپیدمیولوژی‌

2ـ تظاهرات‌ بالینی‌

3ـ واکنش‌های‌ جذام‌

4ـ درمان‌ بیماران‌ جذامی‌ در مراحل‌ مختلف‌

5ـ نحوه‌ تهیه‌ اسمیر پوستی‌

6ـ تفسیر لام‌ پاتولوژی‌ جذام‌

7ـ مشکلات‌ اجتماعی‌ جذام‌ و بازتوانی‌ معلولیتهای‌ ناشی‌ از آن‌

3ـ روماتولوژی‌

تظاهرات‌ پوستی‌ بیماریهای‌ روماتولوژیک‌ و نحوة‌ ادارة‌ آنها را یاد بگیرد.

4ـ قارچ‌شناسی‌

نحوه‌ تهیه‌ اسمیر و کشت‌ قارچ‌ها را بداند و انجام‌ دهد.

کشت‌های‌ قارچی‌ را بشناسد.

5ـ ایمونولوژی‌

با نحوه‌ انجام‌ تست‌های‌ ایمونوفلورسانس‌ و آلرژی‌ مرتبط‌ با پوست‌ آشنا شود.

8ـ روش‌ تحقیق‌ و آمار حیاتی‌، تکنولوژی‌ اطلاع‌رسانی‌:

I ـ دانش‌ نظری‌

1 ـ آمار

دستیار باید موارد زیر را بداند:

الف‌) آمار توصیفی‌

1ـ شاخص‌های‌ مرکزی‌ (میانگین‌، میانه‌ و مد)

2ـ شاخص‌های‌ پراکندگی‌

3ـ جداول‌ فراوانی‌

4ـ نمودارهای‌ ستونی‌، دایره‌ای‌ و هیستوگرام‌

ب‌) آمار تحلیلی‌

1ـ مفهوم‌ آزمون‌ فرضیه‌

2ـ مفهوم‌ برآورد حدود اطمینان‌

3ـ مفاهیم‌ خطای‌ نوع‌ اول‌، نوع‌ دوم‌ و Pـvalue

4ـ عوامل‌ مؤثر بر روی‌ حجم‌ نمونه‌ و توان‌ مطالعه‌ (Power) (در حد آشنایی‌)

2ـ روش‌ تحقیق‌

دستیار باید با موارد زیر آشنا باشد:

1ـ چگونگی‌ تهیه‌ یک‌ پیشنهاد پروژه‌ پژوهشی‌ (پروپوزال‌)

2ـ مفهوم‌ خطای‌ تصادفی‌ و خطای‌ سیستماتیک‌  (Bias)

3ـ انواع‌ مطالعات‌ (توصیفی‌، مورد شاهدی‌، کوهورت‌، کارآزمایی‌ بالینی‌)

4ـ یادگیری نحوه آموزش بیماران، دانشجویان و سایر کارکنان بهداشتی

3ـ تکنولوژی‌ اطلاع‌رسانی‌

نحوه‌ استفاده‌ از کامپیوتر و اینترنت‌ جهت‌ دستیابی‌ به‌ اطلاعات‌ پزشکی‌ را بداند.

II ـ مهارت‌ها

ـ دستیار باید با استفاده‌ از مفاهیم‌ آماری‌ و دانش‌ متدلوژی‌ تحقیق‌ قادر به‌ انجام‌ یک‌ پروژه‌ تحقیقاتی‌ باشد.

ـ قادر به‌ استفاده‌ از کامپیوتر و اینترنت‌ جهت‌ دستیابی‌ به‌ اطلاعات‌ پزشکی‌ باشد.

برگرفته از سایت دبیرخانه شورای آموزش پزشکی و تخصصی-کمیته تدوین و ارزشیابی برنامه های دستیاری وزارت بهداشت

ترجمه: دکتر احسان مهدی‌زاده

اندیکاسیون‌ها هنگامی که دسترسی محیطی به سیستم گردش خون امکان‌پذیر نیست و مناطق دیگری نیز برای جایگذاری یک کاتتر مرکزی در دسترس نباشد، ممکن است جایگذاری یک کاتتر ورید فمورال ضروری باشد. چنین کاتتری ممکن است به منظور تجویز حجم‌های بالای مایع یا داروهایی که بالقوه تحریک‌کننده هستند، برای فراهم‌سازی مسیری موقتی برای دیالیز اورژانس، برای دسترسی مرکزی فوری حین احیای اورژانس، به‌منظور تسهیل کاتتریزاسیون قلب یا در موارد نادر، در صورتی که بیمار نیازمند گرفتن نمونه خون مکرر است و محل دیگری در دسترس نیست، برای خونگیری مورد استفاده قرار گیرد...

ب­ـ تظاهرات پوستی بیماری­های آمیزشی

پ­ـ تظاهرات پوستی در بیماری­های سیستمیک

1ـ ایمونولوژی‌ بالینی‌ـ اختلالات‌ نقص‌ ایمنی‌

2ـ بیماریهای‌ بافت‌ همبند (اختلالات‌ کلاژن‌ واسکولار)

ـ لوپوس‌ اریتماتوی‌ سیستمیک‌

ـ اسکلروز سیستمیک‌

ـ اسکلرودرمی‌ لوکالیزه‌

ـ پسودو اسکلرودرما

ـ درماتومیوزیت‌

ـ لیکن‌ اسکلروز

ـ آرتریت‌ روماتوئید و سایر بیماری‌های‌ روماتولوژیک‌

3ـ بیماری‌ عروقی‌ و لنفاتیک‌

ـ کهیر و آنژیوادما

ـ پورپورا

ـ واسکولیت‌

ـ بیماریهای‌ وریدی‌ و شریانی‌ـ زخم‌های‌ پا

ـ بیماریهای‌ لنفاتیک‌

4ـ بیماری‌ درم‌

ـ بیماریهای‌ بافت‌ همبند

ـ ماستوسیتوز

ـ هیستیوسیتوز

ـ بیماریهای‌ نکروبیوتیک‌

ـ بیماریهای‌ پرفوران‌

ـ سارکوئیدوز

ت­ـ بیماری­های پوست، در ارتباط با سایر رشته­های تخصصی بالینی پزشکی

1ـ تظاهرات‌ پوستی‌ بیماریهای‌ سیستمیک‌

ـ بیماریهای‌ متابولیک‌ و غدد دورن­ریز

ـ بیماریهای‌ تغذیه‌ای‌

ـ بیماریهای‌ خونی‌، گوارشی‌، کلیوی‌، قلبی‌ و عروقی‌، ریوی‌ و غدد داخلی‌

2ـ تظاهرات‌ پوستی‌ بدخیمی‌های‌ داخلی‌

3ـ تظاهرات‌ پوستی‌ در میزبان‌ ایمونوساپرس‌ /GVHD

4ـ اختلالات‌ مناطق‌ ویژه‌

ـ چشم‌

ـ گوش‌

ـ لب‌

ـ پستان‌

ـ مناطق‌ تناسلی‌

5ـ بیماریهای‌ Neurocutaneous و Psychocutaneous

6ـ لنفوما و پسودولنفوما / پاراپسوریازیس‌

7ـ تأثیر سن‌، نژاد، حاملگی‌ و غیره‌ بر بیماریهای‌ پوستی‌

ث­ـ زیبایی (Cosmetic)

الف­ـ روش­های طبی

ب­ـ روش­های جراحی

3ـ روش­های عملی در بیماری­های پوستی

روش­های تشخیصی در بیماری­های پوستی شامل‌ موارد زیر می‌باشند:

1) جراحی‌های‌ کوچک‌ پوست‌

2) جراحی‌ با لیزر

3) فتوتراپی‌ و فتودینامیک‌ تراپی‌

4) کرایوسرجری‌

5) تزریق‌ داخل‌ ضایعه‌

6) استریلیزاسیون‌ و کنترل‌ عفونت‌

7) بیحسی‌ موضعی‌

8) اداره‌ عوارض‌ جراحی‌های‌ کوچک‌ پوست‌ و انجام‌ احیاء

9) پروسیجرهای‌ تشخیصی‌ لازم

 دستیار پوست در پایان دورة دستیاری باید قادر به تشخیص‌ دقیق‌ بیماریها و ضایعات‌ پوستی‌ شامل‌ معاینه‌ بالینی‌ کامل‌ و در موارد انتخابی،‌ استفاده‌ از بیوپسی‌ جهت‌ مطالعه‌ هیستوپاتولوژی‌ باشد‌. این‌ عناصر مراحل‌ اولیه‌ و اصلی‌ روند تصمیم‌گیری‌ را تشکیل‌ می‌دهند و پزشک‌ را به‌ سمت‌ انتخاب‌ روش‌ درمانی‌ مناسب‌ هدایت‌ می‌کنند. واضح‌ است‌ که‌ دانسته‌ها و توانایی‌ها به‌عنوان‌ یک‌ پیش‌نیاز جهت‌ management صحیح‌ در اقدامات‌ درمانی‌ پوستی‌ لازم‌ است‌.

پس از کسب دانش لازم از طریق مطالعه تئوری و حضور در کنفرانس­ها، مرحله­بندی کسب مهارت­ها به­ترتیب زیر
می­باشد:

1ـ مشاهده‌ نحوه‌ کار جراحان‌ با تجربه‌ در رابطه‌ با جراحی‌های‌ کوچک‌ پوست‌

2ـ دستیاری‌ یک‌ جراح‌ با تجربه‌ در اعمال‌ جراحی‌ و پروسیجرهای‌ کوچک‌ پوست‌

3ـ جراحی‌های‌ کوچک‌ پوست‌ تحت‌ نظارت‌ و کمک‌ یک‌ جراح‌ با تجربه‌

4ـ توانایی‌ ارائه‌ جراحی‌های‌ کوچک‌ پوست‌ به‌ تنهایی‌ و یا با کمک گرفتن از جراح‌ با تجربه‌ (در موارد لزوم‌)

5ـ کسب‌ فزاینده‌ تجربه‌ با تکرار پروسیجر مورد نظر اهداف‌ آموزشی‌ دستیاران‌ در زمینه‌ پروسیجرهای‌ تشخیصی‌ و درمانی‌ پوستی در هر یک‌ از سالهای‌ دوره‌ دستیاری‌ به­شرح زیر است:

سال‌ اول‌

دستیار بیماریهای‌ پوست‌ باید در پایان‌ سال‌ اول‌:

الف­ـ آموزش‌ نظری‌:

1ـ روش‌های‌ استریلیزاسیون‌ و اصول‌ آسپسی‌ را بداند و وسایل‌ جراحی‌ پوست‌ را بشناسد.

2ـ اصول‌ هموستاز را بداند.

3ـ اصول‌ جراحی‌ پوست‌ را بداند و نواحی‌ آنانومیک‌ مهم‌ پوست‌ سر و گردن‌  (Critical)  را دقیقاً بداند.

4ـ جنبه‌های‌ حفاظتی‌ به‌ جهت‌ حفظ‌ پزشک‌ و بیمار و کارکنان‌ را بداند.

5ـ اصول‌ انجام‌ پانسمان‌های‌ مختلف‌ را بداند.

6ـ اصول‌ درمان‌ اسکارهای‌ هیپرتروفیک‌ و کلوئید را بداند.

7ـ اصول‌ کرایوسرجری‌، کورتاژ و الکتروسرجری‌ را بداند.

8ـ اصول‌، اندیکاسیون‌، کنترااندیکاسیون‌ و عوارض‌ درمانهای‌ موضعی‌ سیتوتوکسیک‌ و داخل‌ ضایعه‌ را بداند.

9ـ اصول‌ و اندیکاسیون‌ آزمایشات‌ با لامپ‌  Wood  را بداند.

10ـ اصول‌ دیاسکوپی‌ ضایعات‌ پوستی‌ را بداند.

11ـ فوریتهای‌ بیماری‌های‌ پوستی‌ را بداند.

12ـ علل‌ کلاپس‌، واکنش‌های‌ وازوواگال‌ و عوارض‌ قلبی‌ درمانهای‌ پوستی‌ را بداند.

13ـ اصول‌ پزشکی‌ قانونی‌ در رابطه‌ با بیماریهای‌ پوستی‌ را بداند.

14ـ اصول‌ تزریقات‌ داخل‌ ضایعه‌ را بداند.

15ـ اصول‌ بی‌حسی‌ موضعی‌ را بداند.

ب‌­ـ مهارت‌های‌ بالینی‌:

دستیار در پایان‌ سال‌ اول‌ باید قادر باشد موارد زیر را انجام‌ دهد:

1ـ رعایت‌ اصول‌ آسپسی‌ و استریلیزاسیون‌ و الکتروسرجری‌

2ـ بی‌حسی‌ موضعی‌ پوست‌

3ـ روش‌های‌ هموستاز

4ـ تزریقات‌ داخل‌ ضایعه‌

5ـ بیوپسی‌ punch، incision و shave

6ـ simple closure

7ـ currettage ضایعات‌ خوش‌ خیم‌ کوچک‌

8ـ  cryosurgery ضایعات‌ کوچک‌

9ـ excision ضایعات‌ خوش‌ خیم‌ زیر یک‌ سانتی‌متر

10ـ کار با لامپ‌ Wood

11ـ دیاسکوپی‌ پوستی‌

12ـ management فوریتهای‌ بیماری‌های‌ پوستی‌

13ـ management کلاپس‌ قلبی‌ـ عروقی‌ و احیاء مقدماتی‌ بیماران‌ (Basic Life Support)

سال‌ دوم‌

دستیار بیماریهای‌ پوست‌ علاوه‌ بر موارد ذکر شده‌ در سال‌ اول‌، باید در پایان‌ سال‌ دوم‌:

الف­ـ آموزش‌ نظری‌:

1ـ اصول‌ انجام‌ Excision ضایعات‌ بیش‌ از یک‌ سانتی‌ متر غیر بدخیم‌ و ساده‌ را بداند.

2ـ اصول‌ جراحی‌ تومورهای‌ بدخیم‌ غیر ملانومی‌ زیر یک‌ سانتی‌ متر را بداند.

3ـ اصول‌ کورتاژ ضایعات‌ خوش‌ خیم‌ زیر دو سانتمتر و بدخیم‌ زیر یک‌ سانتی‌ متر را بداند.

4ـ اصول‌، عوارض‌ و محدودیتهای‌ فتوتراپی‌ و کموتراپی‌ را بداند.

5ـ اصول‌ فتودینامیک‌ تراپی‌ را بداند.

6ـ مکانیزم‌، تکنیکها، اندیکاسیون‌ و کنتراندیکاسیون‌، مراقبت‌های‌ بعد از عمل‌ و عوارض‌ کرایوسرجری‌ را بداند.

7ـ اصول‌، اندیکاسیون‌ و تفسیر نتایج‌ و دستورالعمل‌های‌ مربوط‌ به‌ Patch testing را بداند.

8ـ با اصول‌ الکترولیز و عوارض‌ آن‌ آشنا باشد.

ب­ـ مهارت‌های‌ بالینی‌:

دستیار بیماریهای‌ پوست‌ در پایان‌ سال‌ دوم‌ باید قادر به‌ انجام‌ موارد زیر باشد:

1ـ Excision ضایعات‌ پوستی به قطر بیش‌ از یک‌ سانتی‌متر غیربدخیم‌ و ساده‌ که نیاز به فلپ نداشته باشد (بجز ضایعات پلک، بینی و گوشة لب)

2ـ Eliptical excision‌ غیر ملانومی‌ زیر یک‌ سانتی‌متر

3ـ کورتاژ ضایعات‌ خوش‌ خیم‌ زیر دو سانتی‌متر و بدخیم‌ زیر یک‌ سانتی‌متر

4ـ cryosurgery ضایعات‌ بزرگ‌

5ـ PUVA تراپی‌

6ـ Patch test 

7ـ الکترولیز

سال‌ سوم‌

دستیار بیماریهای‌ پوست‌ باید در پایان‌ سال‌ سوم‌ (علاوه‌ بر موارد ذکر شده‌ در سالهای‌ قبل‌):

الف­ـ آموزش‌ نظری‌:

1ـ با اصول Peeling شیمیایی‌ و مواد سوزاننده‌ (Caustic) آشنا شود.

2ـ با اصول‌ درمان‌ با Laser آشنا شود.

3ـ با اصول‌ پیوند و فلاپ‌ (Flap) تا دو سانتی­متر پوستی‌ آشنا شود .

4ـ با اصول‌ جراحی‌ Mohs، جراحی‌ ناخن‌، Dermabrasion و Salabrasion، تزریق‌ سم‌ بوتولینوم‌ و اسکلروتراپی‌ آشنا شود.

ب­ـ مهارت‌های‌ بالینی‌:

موارد ستاره‌دار را انجام داده و سایر موارد را مشاهده نماید.

1ـ انواع‌ فلپ‌ و گرافت‌ کوچک‌ تا دو سانتی­متر و جراحی‌ Mohs

2ـ Dermabrasion و Salabrasion

3ـ Peeling سطحی‌ و متوسط‌ ó

4ـ جراحی‌ با لیزر

سال‌ چهارم‌

دستیار بیماریهای‌ پوست‌ باید در پایان‌ سال‌ چهارم‌ (علاوه‌ بر انجام‌ اعمال‌ ذکر شده‌ در سالهای‌ قبل‌):

الف­ـ آموزش‌ نظری‌:

با اصول‌ اندیکاسیون‌، کنترااندیکاسیون‌ و عوارض‌ موارد زیر آشنا شوند:

1ـ مواد Dermal Filler و اصول‌ تزریق‌ آنها

2ـ لیپوساکشن‌ و لیپوفیلینگ‌

3ـ برداشتن‌ خال‌کوبی‌

4ـ کاشت‌ مو

ب­ـ مهارت‌های‌ بالینی‌:

نحوه‌ انجام‌ اعمال‌ زیر را مشاهده‌ نماید:

1ـ Sclerotherapy برای عروق سطحی پوست

2ـ لیپوساکشن‌ به‌اندازه‌ لازم‌ جهت‌ لیپوفیلینگ‌ و انجام لیپوفیلینگ‌

3ـ Hair Transplant

ـ موارد زیر را انجام دهد:

1ـ تزریق‌ Botulinum toxin

2­ـ جراحی ناخن

3ـ تزریق‌ Dermal filler با مواد سنتیتک

4ـ تظاهرات پوستی در بیماری­های آمیزشی

الف­ـ هر دستیار درماتولوژی در پایان دورة چهارساله آموزش خود باید بتواند بیماری­های آمیزشی زیر را بر اساس
یافته­های پوستی ـ مخاطی آن­ها و در صورت لزوم، برداشت نمونه و کمک از آزمایشات اسمیر مستقیم، کشت و یا سرولوژی تشخیص داده و به درمان آن­ها مبادرت ورزد:

• ١- سیفلیس مرحله اول و دوم
• 2ـ لنفوگرانولوم و نروم
• 3ـ گرانولوم اینگوینال
• 4ـ شانکروئید
• 5ـ هرپس ژنیتال
• 6ـ وارت ژنیتال
• 7ـ مولوسکوم کنتاژیوزوم (امکان انتقال از طریق غیر آمیزشی بطور شایع وجود دارد.)
• 8ـ گال
• 9ـ پدیکولوزپوبیس

ب­ـ دستیار درماتولوژی با شناخت تظاهرات پوستی بیماری­های زیر باید بتواند در مورد تشخیص بیماری­های آمیزشی زیر به سایر متخصصین (اورولوژیست­ها ـ متخصصین عفونی ـ متخصصین داخلی ـ متخصصین زنان و زایمان و . . .) کمک کند.

1ـ تظاهرات پوستی بیماری ایدز

2ـ گنوره در فاز گنوکوکسمی

3ـ انواع هپاتیت­ها

 

سازمان جهانی بهداشت با ابراز نگرانی از شیوع مصرف سیگارهای الکترونیکی چینی این سیگارها را بسیار سمی معرفی کرد.

سازمان بهداشت جهانی از  ناکارآمدی و حتی خطر این نوع سیگار ها خبر می دهد. این نوع سیگار که از سال 2004 در چین ساخته شده ، اخیرا در چند کشور دیگر نظیر برزیل، بریتانیا، کانادا، فنلاند و ترکیه نیز توزیع شده است .

سیگار الکترونیکی با عنوان درمان جایگزین نیکوتین به منظور استفاده کنندگان از سیگار ساخته شده است. در حالی که چنین تاثیری ندارد و حتی بسیار سمی نیز می باشد. این وسیله از استیل زنگ نزن ساخته شده و دارای فضایی برای ذخیره نیکوتین مایع با غلظت های متنوع است. این وسیله، تولید بخاری از مواد بسیار پر جنب و جوش می کند که نهایتا توسط ریه ها جذب می شود . لذا انتخاب این وسیله به عنوان روشی برای درمان استعمال کنندگان دخانیات 100% غلط است .

نگرانی سازمان بهداشت جهانی بیشتر از این بابت است که این محصول با آرم و لوگوی تبلیغاتی سازمان بهداشت جهانی توزیع می گردد. در حالی که سازمان بهداشت جهانی به هیچ عنوان خاصیت درمانی این محصول را تایید نکرده است.