دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی/نگاهی به موارد استفاده از سوند ادراری در بیماران جراحی

در ادامه مطلب شماره گذشته در مورد نقش سوندهای ادراری در بیماران تحت جراحی که با بزرگ شدگی خوش‌خیم پروستات نیز دست و پنجه نرم می‌کنند، همچنین چگونگی استفاده از آنها، در این شماره دستورالعمل‌های موجود در این زمینه از نظر می‌گذرد...

اگر بیمار مورد بحث ما توانایی تخلیه کامل مثانه را نداشت، می‌شد وی را روی برنامه سونداژ پاکیزه موقت و مکرر توسط خود فرد (CISC) در فواصل 4 ساعت پس از دفع ادرار قرار داده و سپس با افزایش حجم ادرار دفع شده به صورت ارادی، فواصل بین سونداژها را کم‌کم طولانی‌تر کرد. این اقدام سبب می‌شد تا مثانه بیمار بدون استفاده از کاتتر ثابت مثانه به راحتی تخلیه شده و نیازی به مصرف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها برای جلوگیری از بروز عفونت ادراری وجود نداشته باشد. با این روش می‌توان از حضور مداوم کاتتر ادراری در مثانه که خود به عنوان یک جسم خارجی عمل کرده و زمینه را برای کلونیزاسیون و تکثیر باکتری‌ها و بروز عفونت مساعد می‌سازد، جلوگیری کرد. همچنین در این روش، از رشد و تکثیر باکتری‌های فرصت‌طلب که به نوبه خود قادر به حمله به عضله دترسور و ایجاد عفونت‌های ادراری علامت‌دار و نیازمند درمان آنتی‌بیوتیکی هستند، پیشگیری می‌شود.

مطالعات معتبری در دست است که نشان می‌دهد استفاده از روش CISC در درمان بیماران دچار احتباس ادراری، در مقایسه با قرار دادن کاتتر ثابت در مثانه، منافع بیشتری برای بیماران به همراه داشته و میزان بروز باکتریوری و عفونت ادراری را به طرز چشمگیری کاهش می‌دهد اما باید توجه داشت که هزینه انجام روش CISC در مقایسه با قرار دادن کاتتر ثابت در مثانه، بیشتر است. کلیه پرستاران آموزش‌های لازم را برای قرار دادن سوند در مثانه بیمار دیده‌اند. اما تجربه در بیماران دچار مثانه نوروژنیک نشان داده که بیماران به راحتی نحوه انجام سوندگذاری موقت و مکرر را فرا گرفته و از این روش برای تخلیه مثانه خود استفاده می‌کنند. در صورتی که بیمار تمامی مراحل شستشو، نگهداری و ... کاتترها را به درستی انجام دهد، احتمال بروز عارضه بسیار اندک است. اما اگر بیمار به دلیل داشتن پروستات بزرگ قادر به وارد کردن کاتترهای موقت در مثانه نباشد، می‌توان برای قرار دادن کاتتر ادراری مداوم، تا زمان تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان دارویی یا جراحی، از یک اورولوژیست یاری جست.

همانطور که مشاهده نمودید در بیمار فوق از ترازوسین برای درمان احتباس حاد ادراری استفاده شد حال آنکه این دارو برای شل کردن گردن مثانه و برطرف کردن انسداد به چندین روز زمان نیاز دارد. بنابراین اقدام به ترخیص بیمار بلافاصله پس از آغاز ترازوسین، بدون قرار دادن سوند ادراری ثابت در مثانه یا آموزش دادن نحوه سوندگذاری موقت و مکرر، صحیح به نظر نمی‌رسد چرا که بروز احتباس حاد و دردناک ادراری در وی به خوبی قابل پیش‌بینی بوده است. سونداژ موقت و مکرر مثانه توسط بیمار می‌توانست با کاهش حجم ادرار باقیمانده، مانع اتساع بیش از حد مثانه شده، زمان لازم را برای آغاز تاثیر ترازوسین فراهم کرده و نیاز به قرار دادن کاتتر ثابت را در مثانه مرتفع کند. با این کار دیگر نیازی به مصرف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها وجود نداشت و به این ترتیب از بروز احتمالی عوارض جانبی این داروها نیز جلوگیری می‌شود.

با وجودی که مشکل بیمار بالاخره رفع شد مورد فوق به خوبی نشانگر نقص ارتباط بین پزشک و پرستار در رابطه با کاتتریزاسیون ادراری بیمار است. برقراری چنین ارتباطی را می‌توان با طراحی و نهادینه کردن یک دستورالعمل ساده برای کمک به پرستاران و سایر ارائه‌دهندگان مراقبت از این بیماران تسهیل کرد. با رواج استفاده از پرونده‌های کامپیوتری می‌توان به آسانی و تنها با فشردن یک دکمه، دستورالعمل‌ها و آموزش‌های لازم را در اختیار پرستاران و سایر مراقبان بیمار قرار داد. می‌توان این برنامه‌ها را طوری تنظیم کرد که به محض اطلاع از سابقه بزرگی پروستات و اختلال در دفع ادرار، به صورت خودکار هشداری جهت یادآوری این مشکل بر صفحه نمایشگر ظاهر شده و ظهور آن در هنگام ثبت تمامی مراحل بستری بیمار (مراقبت‌های بعد از عمل، ویزیت‌های روزانه، ویزیت هنگام ترخیص و ...) ادامه یابد. اما در صورت عدم استفاده از پرونده‌های الکترونیک، می‌توان این اطلاعات را به صورت بخشی از دستورالعمل‌های کتبی مراقبت از اینگونه بیماران به کارکنان بخش ارایه کرد.

دستورالعمل‌ها چه می‌گویند؟

پروتوکل زیر نمونه‌ای از اینگونه دستورالعمل‌ها برای برخورد با بیماران دچار بزرگی خوش‌خیم پروستات به شمار می‌رود:

پس از انجام جراحی، بیمار را وادار کنید تا در فواصل زمانی مشخص (صرف‌نظر از داشتن احساس دفع یا خیر) ادرار کند. حجم ادرار دفع شده را در هر بار اندازه‌گیری و ثبت کنید. با استفاده از دستگاه سنجش حجم مثانه، حجم ادرار باقیمانده را در مثانه پس از هر بار دفع بیمار اندازه‌گیری و ثبت کنید. میزان مایعات دریافتی بیمار و برون‌ده ادراری وی را به دقت محاسبه و در پرونده پزشکی یادداشت نمایید. در صورتیکه برون‌ده ادراری کمتر از 25 درصد کل حجم ادرار موجود در مثانه بود، پزشک را جهت تجویز کاتتریزاسیون ادراری در جریان قرار دهید. همیشه ابتدا بیمار را وادار به دفع ادرار نمایید. ادرار کردن در حالت ایستاده برای بیماران مذکر آسان‌تر خواهد بود چرا که کاهش انحنای مجرا در زمان ایستادن، سبب کاهش مقاومت در برابر خروج ادرار می‌شود. در صورت استفاده از روش CISC، حتما پیش از ترخیص بیمار از بیمارستان، روش صحیح استفاده از کاتتر را به او آموزش داده و وسایل مورد نیاز را برای این کار در اختیار وی قرار دهید.

بنابراین در مورد بیمار فوق می‌توان چنین گفت که با توجه به سابقه بزرگی خوش‌خیم پروستات و اشکال در تخلیه مثانه، وضعیت دفع ادرار بیمار باید پس از بیهوشی به دقت تحت نظر قرار گرفته و میزان حجم ادرار باقیمانده در مثانه پس از هربار دفع اندازه‌گیری و ثبت می‌شد. همچنین تجویز ترازوسین باید بلافاصله پس از جراحی مجددا برای وی آغاز می‌شد. در صورتی که بیمار قادر نبود در هر بار دفع حداقل سه‌چهارم از حجم ادرار موجود در مثانه را تخلیه کند، باید برای وی روش CISC پیشنهاد شده و نحوه صحیح قرار دادن کاتتر ادراری پیش از ترخیص او از بیمارستان کاملا به وی آموزش داده می‌شد. اگر بیمار انجام این روش را نمی‌پذیرفت یا به تنهایی قادر به انجام این روش نبود، باید یک کاتتر ادراری ثابت برای مدت سه روز در مثانه بیمار قرار داده شده و پس از این زمان خارج می‌شد و وضعیت دفع ادرار بیمار مجددا مورد بررسی قرار می‌گرفت. در صورتیکه این بار هم بیمار قادر به دفع موثر ادرار نبود باید تا زمان تصمیم‌گیری در مورد نحوه درمان قطعی مشکل بیمار، از روش CISC بهره گرفته می‌شد. با این کار به بیمار این امکان داده می‌شد تا بدون ترس از احتمال درد و ناراحتی فراوان به دنبال اتساع بیش از حد مثانه و ناتوانی در دفع ادرار، رفته‌رفته عملکرد مثانه‌اش را باز یابد و دیگر نیازی به مصرف پیشگیرانه آنتی‌بیوتیک‌ها نیز وجود نداشت.

منبع: AHRQ WebM&M

همورویید یا بواسیر در واقع عبارت است از تورم سیاهرگهای خونی . سیاهرگها ، رگهائی هستند که خون را به قلب باز می گردانند.اگر به هر دلیلی کار و عملکرد سیاهرگها دچار اختلال شود ، عبور و چرخش خون در این رگها از حالت طبیعی خارج شده و به علت جمع شدن خون در قسمتی از رگ ، سیاهرگ حالت برجسته و ورم کرده پیدا می کند .مانند سیاهرگهای واریسی پا ، که در اثر گشادی رگ به صورت برآمدگیهای کبود رنگ زیر پوست مشاهده می شوند.

همورویید بیماری‌ای است که در هر سنی ممکن است بروز کند اما معمولا در سالمندی بیشتر رخ می‌دهد. زنان باردار نیز به دلیل افزایش وزن در دوران بارداری و زور زدن‌های مربوط به زایمان به آن دچار می‌شوند. چاقی یکی از عوامل افزایش‌دهنده و تشدیدکننده همورویید است.
دلایل ابتلا به هموروییدیکی از مهم‌ترین و اصلی‌ترین دلایل ابتلا به بیماری‌ همورویید، یبوست است. زور زدن مداوم برای انجام عمل دفع سبب افزایش فشار بر سیاهرگ‌ها و تورم آنها می‌شود. در ضمن نشستن‌های طولانی‌مدت در توالت نیز خود سبب افزایش فشار شده و وضعیتی مناسب برای بروز همورویید پیش می‌آورد.

علائم و نشانه های هموروئید چیست ؟

۱-خونریزی :

شایعترین علامت هموروئید ، خونریزی موقع اجابت مزاج می باشد که پس از دفع مدفوع سفت ایجاد می شود و روی کاسه توالت خون به صورت قطره قطره می چکد .

۲-خروج ( بیرون زدگی ) توده :

گاها اتفاق می افتد که زائده ای از مخرج بیمار ، پس از زور زدن خارج می شود که گاه خود به خود جا رفته و گاه بیمار خودش با دست موقع شستشو جا می اندازد و گاها توده بیرون باقی مانده و موجب درد می شود ، که بیمار بایستی هر چه سریعتر به جراح کولورکتال مراجعه نماید .

۳-درد:

هموروئیدها به دو دسته تقسیم می شوند :دسته اول : هموروئید داخلی نام دارد که اکثرا درد ندارند ، تنها علامت آنها خونریزی به همراه خروج توده از مقعد می باشد .دسته دوم : هموروئید های خارجی که همراه با درد و لمس توده حساس در ناحیه مقعد می باشند که گاها خونریزی زیر جلدی ایجاد کرده و باعث درد شدید می شود ، در این حالت لازم است به پزشک جراح مراجعه نمائید .

در صورت وجود این علائم چه اقداماتی باید انجام دهید ؟

در صورت وجود خون در مدفوع حتما برای تشخیص قطعی بایستی به پزشک و به خصوص به جراح مراجعه نمائید . زیرا خونریزی جز علائم بیماریهایی مثل سرطانهای روده و … می باشد که جهت بررسی بیشتر لازم است پزشک ، معاینات و آزمایشات لازم را در مورد شما انجام دهد . آیا این علائم می تواند علائم سرطان و یا بیماریهای بدخیم باشد ؟بلی. درصدی از خونریزی های دستگاه گوارش تحتانی بدلیل سرطانهای روده می باشند . لذا هر گونه خونریزی از مقعد بایستی تحت بررسی لازم قرار گیرند . نحوه اجرای دستورات مراقبتی برای درمان هموروئید ۱- استفاده از رژیم غذایی پر فیبر از قبیل میوه جات فراوان ، سبزیجات و مایعات فراوان . ۲- اصلاح عادات اجابت مزاج : اجابت مزاج به موقع و خودداری از نشستن طولانی در دستشویی ، شرط اساسی است . بهترین زمان برای اجابت مزاج معمولا ۶۰ دقیقه پس از صرف غذا می باشد . صبحها پس از صرف صبحانه و یا پس از شام شاید زمان مناسبی باشد . ۳- خودداری از زور زدن طولانی موقع اجابت مزاج و جلوگیری از ایستادن های طولانی مدت در محل کار یا منزل .

۴- استفاده از پودر پسیلیوم (اسفرزه ) و یا داروهای دیگری که پزشک برای شما تجویز می کند .
۵- استفاده از آب گرم جهت شستشو در موقع اجابت مزاج .

۶- لگن آب گرم پس از اجابت مزاج . حداقل روزانه ۲ مرتبه (صبح و عصر ) هر بار به مدت ۲۰ دقیقه استفاده کنید .
۷- استفاده از پمادهای موضعی از قبیل آنتی هموروئید یا شیاف و لیدوکائین طبق دستور پزشک .

درمان جراحی برای هموروئید های پیشرفته می باشد که توسط جراح ، بافتهای بواسیری برداشته و بخیه می شوند ، که مراقبت هایی پس از عمل نیاز است .
از بروز یبوست پیشگیری کنید!پیشگیری از یبوست یعنی پیشگیری از همورویید! پس سعی کنید برای دفع راحت‌تر فیبر بیشتری مصرف کنید. میوه‌های تازه، سبزیجات برگ‌دار، غلات و نان سبوس‌دار بهترین منابع فیبرها هستند.

سعی کنید مصرف مواد غذایی فاقد فیبر مثل نان سفید، پنیر، بستنی و گوشت را کاهش دهید و انجام ورزش‌های روزانه و مصرف مایعاتی جز قهوه و الکل به دستگاه گوارش خود کمک کنید.

هر گاه حس می‌کنید لازم است دست‌شویی بروید، آن را به تعویق نیندازید زیرا در این صورت مدفوع خشک و سفت شده و برای دفع آن باید تلاش بیشتری بکنید!
درمانبه طور کلی همورویید یک بیماری گذراست که طی ۱۰ روز برطرف خواهد شد. برای کاهش درد و کمک به بهبود سریع‌تر می‌توانید ۳ تا ۴ بار در روز هر بار ۱۵ دقیقه در یک لگن آب ولرم بنشینید. به این ترتیب درد و التهاب سریعا کاهش می‌یابد.

فراموش نکنید اگر نکات بیان شده در بخش پیشگیری را رعایت نکنید، همورویید مجددا عود می‌کند.

در صورتی که بیماری شما پس از یک هفته بهبود نیافت و در عوض دچار خون‌ریزی، ضعف، سرگیجه یا عفونت شدید، مراجعه به پزشک ضروری است.

درمان جراحی برای هموروئید های پیشرفته می باشد که توسط جراح ، بافتهای بواسیری برداشته و بخیه می شوند ، که مراقبت هایی پس از عمل نیاز است . توصیه های پس از جراحی هموروئید
۱- اصلاح رژیم غذایی با استفاده از غذاهای پر فیبر از قبیل مصرف سبزیجات ، میوه جات فراوان ، پودر پسیلیوم (اسفرزه ) ، مایعات فراوان .
۲- تنظیم اجابت مزاج مرتب و به موقع که معمولا یک ساعت پس از غذا خوردن زمان مناسبی برای اجابت مزاج می باشد .
۳- شستشوی با آب گرم.
۴- استفاده از پماد آنتی هموروئید یا شیاف آن پس از اجابت مزاج طبق دستور پزشک .
۵- در لگن آب گرم به مدت ۲۰-۱۵ دقیقه پس از اجابت مزاج بنشینید و تکرار ان ۳-۲ مرتبه در روز مفید است .
خونریزی پس از عمل جراحی
تا چند روز پس از عمل ممکن است خونریزی مختصر و یا دفع خونابه داشته باشید ، که این مسئله طبیعی است . که بایستی از یبوست و زور زدن هنگام اجابت مزاج خودداری کرده و استفاده از لگن آب گرم نیز کمک کننده می باشد .

در صورت ادامه یبوست و فشار موقع اجابت مزاج ، احتمال خونریزی پس از جراحی افزایش می یابد . در صورت خونریزی شدید و یا تداوم آن در اولین فرصت به پزشک و یا اورژانس بیمارستان مراجعه نمایید

تلخ و شیرین/ دکتر عباس مومن‌زاده

برایتان از بیمارستان امام‌حسین خاطره‌ای می‌گویم، چون بخش اطفال آنجا را با کمک دو همکارم در سال‌های دور افتتاح کردم و با راه‌اندازی آنجا اتفاقات خوبی برای مردم آن حوالی از این نظر افتاد (سال 54 تا 56 بود). خلاصه مدیر گروه و رییس بخش آنجا بودم...

 یکی از دانشجویان بسیار باهوشم که رزیدنت خودم بودند و همه دوره‌هایشان را پیش من گذرانده بودند، خانم دکتر دادفر بودند. یک روز صبح که آمدم، دیدم خانم دکتر خیلی بیش از اندازه خوشحال به استقبالم آمدند و گفتند: «خداخدا می‌کردم که برسید و چه خوب شد، آمدید. یک بچه را آوردند که دیشب به اتفاق خانواده شام خورده و خوابیده و صبح که بیدارش کردند، دیدند بیدار نمی‌شود و آوردن‌اش اینجا. فشارخون‌اش خیلی پایین یعنی 5 است و آزمایش خون گرفتیم و آنتی‌بیوتیک دادیم و هرچه کردیم، فشار بالا نرفته و هنوز در اغماست. خیلی مورد سختی است.» گفتم: «خب برویم سر مورنینگ‌ریپورت و خودت این مریض را تحلیل کن. در طب اطفال علل اغما چیست؟» ایشان هم با هوش همیشگی و بدون کم و کاست تحلیل کردند و هیچ‌کدام به جز عفونت به مورد ما نمی‌خورد. گفتم: «حالا علل کاهش فشار را بگو.» و باز هم به جز عفونت بقیه مرتبط با موضوع بچه نبود. همه کلاس را بردم بالای سر بیمار و از قول معلم طب، درفرانسه که بودم و به من گفت: «موسیو مومن‌زاده، ما مریض سخت نداریم.»، این جمله را گفتم و از پایین بدن بچه شروع به معاینه کردم، لمس کردم، فشار دادم تا رسیدم به شکم. شکم بچه را که معاینه کردم، گفتم: «جراح را صدا کنید.» (بچه در حال اغما به حدی از موضع شکم درد داشت که با فشار آن ناحیه چشمش را می‌فشرد.) سونوگرافی در آن سال‌ها نبود. جراح گفت: «اگر می‌خواهید شکم را باز کنم.» گفتم: «آخر من با فشار 5 چطور دلم راضی شود، نگرانم.»

رزیدنت ارشد جراحی که انترن سابقم بود، گفت: «استاد اگر فقط نگران فشارخون پایین هستید، قول می‌دهم اتفاقی نیفتد. ما می‌بریمش اتاق عمل.» همه رفتیم و تا شکم را باز کردند، یک عفونت اولیه مربوط به شکم (پریتونیت اولیه همراه با استافیلوکوک) بود. سریع آنتی‌بیوتیک قوی دادیم و جراح، شکم را شست‌وشو داد و بچه خوب شد. پدر بچه راننده اتوبوس بود. فردای آن روز آمد که: «دکتر! من می‌خواهم عکس شما را داشته باشم تا بدهم روزنامه.» خندیدم و گفتم: «بهترین حس خوشایند یک پزشک لحظه‌ای است که بیمار بدحالش چشم باز می‌کند و خوب می‌شود. تیم ما آنقدر خوشحال است که انگار امروز جشنی برپاست.»

شقاق‌ مقعد عبارت‌ است‌ از پارگی‌ یا شکاف‌ در ناحیه‌ مقعد. این‌ بیماری‌ در تمام‌ سنین‌ و حتی‌ در شیرخواران‌ نیز رخ‌ می‌دهد. شقاق معمولا بدنبال یبوست و دفع یک مدفوع قطور و سفت و گاهی بدنبال اسهال شدید رخ می دهد . بندرت دخول از راه مقعد و یا بیماری کرون باعث شقاق می شود . شقاق توسط معاینه بالینی پزشک و مشاهده مقعد تشخیص داده می شود . بعد از بهبود از مرحله دردناک شدید دیدن روده بزرگ با کولونوسکوپی خصوصا در افراد بالای پنجاه سال و درمواردی که خونریزی داشته اند توصیه می شود .

 شقاق اگربیشتر از شش هفته طول بکشد فرم مزمن نامیده می شود . شقاق باعث اسپاسم عضله اسفنکترمقعد می شود که علاوه برایجاد درد هنگام دفع کردن به علت تماس با مدفوع ، باعث کندی بهبود شقاق نیز می شود . دریک چهارم افراد درطول زندگی شقاق ایجاد می شود. شقاق ممکن است با درد ، خونریزی و احساس سوزش بعد از دفع مدفوع باشد . درد ممکن است چند دقیقه تاچند ساعت طول کشیده و علایم بعد از هر بار دفع تکرار شوند . در موارد مزمن خونریزی کم بوده یا متوقف می شود ولی درد ادامه دارد . ممکن است خارش یا سوزش مقعد نیز وجود داشته با شد .

* علایم‌ شایع‌

درد و شدید به‌ هنگام‌ عبور مدفوع‌ سخت‌ یا حجیم‌. امکان‌ دارد تا یک‌ ساعت‌ نیز طول‌ بکشد. درد دوباره‌ با اجابت‌ مزاج‌ بعدی‌ بر می‌گردد.
درد به‌ هنگام‌ نشستن‌ روی‌ یک‌ جسم‌ سخت‌
وجود رگه‌هایی‌ از خون‌ روی‌ کاغذ توالت‌، لباس‌ زیر، یا پوشک‌ بچه‌
خارش‌ اطراف‌ مقعد
کودکان‌ مبتلا ممکن‌ است‌ از اجابت‌ مزاج‌ امتناع‌ کنند.

* علل‌

علت‌ دقیق‌ آن‌ نامشخص‌ است‌، اما علایم‌ معمولاً بعد از فشار آمدن‌ به‌ مقعد ناشی‌ از مدفوع‌ سفت‌ و حجم‌ ظاهر می‌شوند.

* عوامل‌ افزایش‌دهنده‌ خطر

یبوست‌
بارداری‌های‌ متعدد
سرطان‌ خون‌
بیماری‌ کُرون‌
بیماری‌های‌ نقص‌ ایمنی‌

رابطه جنسی از راه مقعد

سوء استفاده جنسی

*  پیشگیری‌

جلوی‌ بروز یبوست‌ را با اقدامات‌ زیر بگیرید: ـ روزانه‌ حداقل‌ ۸ لیوان‌ آب‌ بنوشید. ـ غذای‌ پرفیبر مصرف‌ نمایید. ـ در صورت‌ لزوم‌، از داروهای‌ شل‌کننده‌ مدفوع‌ یا مسهل‌ها استفاده‌ نمایید.
به‌ هنگام‌ اجابت‌ مزاج‌، فشار بیش‌ از اندازه‌ وارد نیاورید  عواقب‌ مورد انتظار

اغلب‌ بزرگسالان‌ در عرض‌ ۶-۴ هفته‌ با درمان‌ خوب‌ می‌شوند، به‌ نحوی‌ که‌ دیگر به‌ جراحی‌ نیازی‌ نخواهد بود. اغلب‌ شیرخواران‌ و کودکان‌ کم‌ سن‌، بعد از شل‌ کردن‌ مدفوع‌ بهبود می‌یابند.

* عوارض‌ احتمالی‌

تشکیل‌ جوشگاه‌ در محل‌ زخم‌ به‌ نحوی‌ که‌ دفع‌ مدفوع‌ را با مشکل‌ روبرو کند.

* تشخیص :

اقدامات تشخیصی کاملتر در مواردی لازم است که علل دیگری مانند کرون یا سوء استفاده جنسی برای ایجاد شقاق مطرح باشد و انجام این اقدامات بر حسب مورد ، توسط پزشک معالج طراحی می شود .

شقاق های معمولی عموما در پایین یابالای ( ساعت ۱۲ و ۶ ) سوراخ مقعد بوده و اگر شقاق در جای دیگری دیده شود باید به فکر علل غیر معمول مانند کرون یا سوء استفاده جنسی بود .

مصرف پمادهای مسکن ، ضد التهاب ، استروئیدها (مانند هیدروکورتیزون و بتامتازون ) و پمادهای ضد بواسیر ( آنتی همورئیدها ) در بهبود شقاق نقش ندارد .

درکودکان مبتلا به نوع مزمن شقاق که بادرمانهای طبی بهبود نیافته است شل و گشادکردن عضله اسفنکتری مقعد توسط والدین به طور روزانه و به روشی که پزشک آموزش می دهد معمولا باعث بهبود شقاق شده و نیاز به جراحی را مرتفع می سازد .

* درمان‌

برای‌ رد سایر علل‌ خونریزی‌ مقعدی‌ یا خونریزی‌ از راست‌ روده‌، مقعد و راست‌ روده‌ با وسایل‌ مخصوص‌ (آنوسکپ‌، سیگموییدوسکپ‌) بررسی‌ می‌شوند.
پس‌ از اجابت‌ مزاج‌، باید مقعد به‌ آرامی‌ با صابون‌ شسته‌ شود.
برای‌ برطرف‌ کردن‌ اسپاسم‌ عظلانی‌ و درد در اطراف‌ مقعد، باید حوله‌ گرم‌ روی‌ محل‌ گذاشته‌ شود.
نشستن‌ در لگن‌ حاوی‌ آب‌ گرم‌ نیز درد را تخفیف‌ می‌دهد. ارتقاع‌ آب‌ در لگن‌ باید حدود ۲۰ سانتیمتر باشد. روزانه‌ ۳-۲ بار و هر بار برای‌ ۲۰-۱۰ دقیقه‌ از این‌ روش‌ استفاده‌ می‌شود.
اگر درمان‌های‌ فوق‌ مؤثر نبود، امکان‌ دارد نیاز به‌ جراحی‌ باشد. در جراحی‌، یا زخم‌ به‌ طور کلی‌ برداشته‌ می‌شود، یا اینکه‌ در عضلاتی‌ که‌ با انقباض‌ خود باعث‌ عدم‌ بهبود زخم‌ می‌شوند تغییراتی‌ داده‌ می‌شود.

* داروها

برای‌ درد خفیف‌، از داروهایی‌ مثل‌ استامینوفن‌ یا بی‌حس‌کننده‌های‌ مالیدنی‌ استفاده‌ کنید.
مالیدن‌ پماد زینک‌ اکسید یا وازلین‌ به‌ ناحیه‌ شاید باعث‌ جلوگیری‌ از احساس‌ سوزش‌ شود.
نرم‌کننده‌های‌ مدفوع‌ نیز ممکن‌ است‌ به‌ جلوگیری‌ از بروز درد به‌ هنگام‌ اجابت‌ مزاج‌ کمک‌ کنند.
امکان‌ دارد پماد لیدوکایین‌ توصیه‌ شود.

درصورت بهبود یبوست و رفع اسپاسم عضله اسفنکتر شقاق عموما بهبود می یابد . درمان اولیه متوجه بهبود یبوست و نرم کردن مدفوع و رفع اسپاسم است که بااین تمهیدات در ۹۵ درصد موارد شقاق خوب می شود .

اگر شقاق خوب نشد یا مرتبا عود کند نیاز به جراحی دارد . برای بهبود یبوست مصرف فراوان غذاهای حاوی فیبر مانند میوه جات و سبزیجات توصیه می شود . پسیلیوم و سلولز حاوی فیبر فراوان هستند که با جذب آب باعث نرم کردن مدفوع می شوند .

در کودکان مصرف روغن های معدنی مانند پارافین و نرم کننده های مدفوع نیز توصیه می شود . نشستن در وان آب گرم دوتاسه بار در روز و هر بار بمدت ۱۵-۱۰ دقیقه باعث بهبود خونرسانی و شل شدن عضله اسفنکتر شده و به ترمیم آن کمک می کند . اضافه کردن صابون مایع و شامپو توصیه نمی شود .

پمادهای نیتروگلیسرین باعث شل شدن اسفنکتر شده و با گشادکردن عروق خونرسانی رانیز بهتر می کنندو به ترمیم زخم کمک می کنند . این پمادها روزانه ۳-۲ بار به میزان یک نخود به اطراف سوراخ مقعد مالیده شده و قبل و بعد از مدفوع کردن نیز تکرار می شود . در موارد مزمن تزریق سم بوتولیسم به داخل اسفنکتر با فلج موقت آن بمدت ۳ ماه باعث شل شدن عضله می شود . تزریق آن توسط پزشک در مطب و بدون بی هوشی امکانپذیر است .

* دستورات دارویی و مراقبتی فیشر :

۱- رژیم پر فیبر : مصرف نان سبوسدار ، میوه جات و سبزیجات از قبیل کاهو ، آلو ، گلابی ، انجیر به میزان کافی در روز .

۲- شستشوی کافی با اب گرم پس از اجابت مزاج .

۳- نشستن در لگن آب گرم به مدت ۲۰- ۱۵ دقیقه حداقل ۳ مرتبه در روز ، البته بر حسب شدت درد و بیماری می تواند افزایش یابد .

۴- خودداری از نشستن طولانی در دستشویی موقع اجابت مزاج .

۵- استفاده از پماد بی حس کننده ( از قبیل لیدوکائین ، بنزوکائین و … ) طبق دستور پزشک بخصوص ۱۵ دقیقه قبل از اجابت مزاج و یا ۴-۳ مرتبه در روز .

۶-استفاده از پودر پسیلیوم یا دانه اسفرزه ( یک قاشق داخل لیوان آب +شکر و آب لیمو ) ۳-۲ مرتبه در روز جهت نرم شدن مدفوع .

* درمان جراحی :

درمان جراحی باید فقط در مواردی که شقاق بعد از سه ماه مصرف درمانهای طبی بهبود نیافته باشد انجام شود . ندرتا جراحی شقاق باعث بی اختیاری در کنترل مدفوع و یا دفع گاز می شود که معمولا موقت است .

در صورت بروز شقاق مقعد ابتدا فیبر غذایی و مصرف میوه ها و سبزیجات و گاهی روغن های معدنی و مسهل داده می شود . اگر بعد از یکماه شقاق خوب نشد از داروهای جلدی ( پماد نیتروگلیسیرن ) یا تزریقی ( سم بوتولیسم ) استفاده می شود .

جراحی در صورت ادامه شقاق بعد از سه ماه درمان طبی و یا در مواردی که شقاق راجعه است انجام می شود . اگر فیبر غذای روزانه کافی نباشد پسیلیوم که حاوی فیبر زیادی است تجویز می شود . درمان طبی با نشستن روزانه در آب گرم تکمیل می شود .

 روش های غیر داروئی که برای زخم ناحیه مقعد پیشنهاد میشه از این قرار است:

بهترین روش عمل برای بیمارانی که دچار زخم مقعد شدن  عمل جراحی sphincterotomy هست.. برای اینکه میزان موفقیت درمان در بهترین شرایط ۹۰% هست.روش جراحب فوق الذکر باعث بهبودی سریع زخم شده و با کمترین عارضه همراه است و حتی آن را بصورت سرپائی نیز میتوان انجام داد…

گاهی جراح ترجیح میده که از روش دیلا تاسیون یا گشاد کردن با دست استفاده کنه.. که میزان موفقیتش ۴۰% هست و ممکنه باعث بی اختیاری بیمار میشه

عفونت در کریپت های مجاور باعث ایجاد التهاب مزمن شده و ادم پاپیلای آنال در مجاورت کریپت سبب بزرگی و فیبروز پاپیلا می شود, طوری که ممکن است بصورت یک ساختمان محکم سفید و پلی پوئید در آمده و در این صورت پاپیلای بزرگ شده نامیده میشود.

پاپیلاهای بزرگ شده سرطانی نبوده ولی اغلب با پولیپ های آدنوماتو انتهای روده بزرگ اشتباه میشوند. پوست مجاور در قسمت خارجی زخم آنال نیز دچار تغییرات مزمن التهابی و اختلال جریان لنفاوی میشود. یک زائده فیبروزه ممکن است در دهانه مقعد ایجاد شود که زائده پیشاهنگ (sentinel pile) نامیده میشود. زیرا مانند یک پیشاهنگ درست در قسمت تحتانی زخم قرار دارد.

به هر حال میتونیم تریاد فیشر را به این تزتیب بگوئیم:

 ۱- وجود خود زخم ۲- پاپیلای بزرگ شده
۳- زائده پیشاهنگ (sentinel pile.sentinel pile )را میتوان در قسمت خارجی مشاهده کرد و با باز کردن ملائم دهانه آنوس,اغلب بخش تحتانی زخم را میتوان دید.قبل از انجام یک معاینه بسیار ملائم با انگشت که برای اطمینان از محل زخم, میزان تنگی, التهاب و غیره صورت میگیرد, بهتر است از بی حس کننده های موضعی استفاده شود. بیشتر مواقع اسپاسم شدید جلب توجه میکند.

* نکاتی در درمان داروئی و غیر جراحی:
اساس درمان طبی, کم کردن قوام مدفوع است. این کار از طریق تغییرات رژِم غذائی و عوامل هیدروفیل افزایش دهنده حجم انجام شده و مصرف آب باید افزایش یابد.

استفاده از ترکیبات موضعی از قبیل ایکتامول۱۰% یا هیدروکوتیزون ۱% بوسیله یک لوله باریک به داخل کانال آنال میتواند مفید باشد.

نشستن در آب گرم پس از یک اجابت مزاج دردناک ممکن است باعث کاهش علائم و تخفیف اسپاسم شود. شیاف ها هیچ ارزشی ندارند.

* فعالیت‌

هیچ‌ محدودیتی‌ برای‌ آن‌ وجود ندارد. فعالیت‌ بدنی‌ خود احتمال‌ یبوست‌ را کاهش‌ می‌دهد.

* رژیم‌ غذایی‌

ترجیحاً باید غذای‌ پرفیبر و مایعات‌ به‌ مقدار فراوان‌ در رژیم‌ گنجانده‌ شود تا از یبوست‌ جلوگیری‌ شود.

ترجمه: دکتر سعید صفری

ترمیم پارگی‌های پوست مهارت مهمی در رشته طب خانواده محسوب می‌شود. گزینه‌های سرپایی برای این منظور عبارت‌اند از: بخیه زدن، استفاده از چسب‌های بافتی(tissue adhesive)، استفاده از استاپلر (دستگاه منگنه و بخیه خودکار) و نوار چسب‌های مخصوص بستن پوست. پزشکان باید با انواع روش‌های بخیه زدن مانند بخیه‌های ساده، ممتد، و ماترس(mattress) آشنا باشند. هرچند بخیه زدن بهترین روش برای ترمیم پارگی‌ها محسوب می‌شود، استفاده از چسب‌های بافتی از نظر جلب رضایت بیماران، میزان عفونت و احتمال ایجاد بافت اسکار در مناطقی که پوست تحت کشش زیاد نیست، مشابه بخیه زدن است و از طرفی ممکن است این روش هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز باشد. تکنیک بافتن موهای متقابل در چسب‌های بافتی نیز در ترمیم پارگی‌های پوستی موثر است. با استفاده از سوزن‌های ظریف‌تر، تزریق با سرعت‌ آهسته‌تر و گرم کردن یا بافر کردن محلول قبل از تزریق، می‌توان سوزش ناشی از تزریق محلول بی‌حسی موضعی را کمتر کرد. مطالعات نشان‌ داده‌اند که استفاده از آب شهر برای شستشوی زخم بی‌خطر است، پماد وازلین به اندازه آنتی‌بیوتیک در مراقبت پس از ترمیم زخم موثر است و خیس شدن زخم به فاصله 12 ساعت پس از ترمیم، خطر عفونت را افزایش نمی‌دهد. آموزش بیماران پس از ترمیم زخم از مسایل مهمی است که نباید فراموش کرد...

اگرچه درمان موارد ترومای حاد به طور معمول توسط بخش‌های اورژانس انجام می‌شود، پزشکان خانواده باید از آمادگی کافی جهت درمان پارگی‌های حاد برخوردار باشند. این مهم مستلزم احاطه علمی بر نحوه ارزیابی زخم، آماده‌سازی زخم و تکنیک‌های درست ترمیم زخم، دانستن زمان ارجاع بیمار به جراح جهت درمان جراحی تخصصی و نحوه ارایه مراقبت‌های پیگیری پس از ترمیم است.

ارزیابی و آماده‌سازی زخم

ارزیابی زخم باید در بدو مراجعه بیمار انجام شود و خونریزی زخم با اعمال فشار مستقیم کنترل گردد. سپس باید از بیمار شرح‌حال گرفت و در مورد مواردی همچون مکانیسم ایجاد آسیب و زمان آن و نیز اطلاعات سلامت شخصی (مانند وضعیت ابتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی و دیابت؛ سابقه واکسیناسیون کزاز؛ آلرژی به لاتکس، محلول‌های بی‌حسی موضعی، نوار چسب یا آنتی‌بیوتیک‌ها) سوال نمود. جستجوی دقیق محل پارگی به منظور تعیین شدت آسیب و نیز بررسی پارگی یا عدم پارگی عضلات، تاندون‌ها، اعصاب، عروق خونی یا آسیب دیدن استخوان باید انجام شود. وضعیت کارکردی و عصبی‌ـ‌عروقی در اندام مبتلا باید به دقت و پیش از اقدام به ترمیم زخم ارزیابی گردد. پارگی‌هایی که با نمایان شدن بافت‌های زیرجلدی یا تداوم خونریزی همراه هستند، باید ترمیم شوند، هرچند برخی از زخم‌ها که از شدت آسیب کمتری برخوردار هستند (مثلا پارگی‌‌های ساده دست با طول کمتر از 2 سانتی‌متر) ممکن است با درمان محافظه‌کارانه التیام یابند.

اهداف ترمیم پارگی‌های پوست عبارت‌اند از: برقراری هموستاز، پیشگیری از ایجاد عفونت، بازگرداندن کارکرد بافت‌های آسیب‌دیده و دستیابی به نتایج زیبایی‌شناختی مطلوب با حداقل تشکیل بافت اسکار. درمان قطعی پارگی به مدت طی شده از زمان ایجاد آسیب، در دسترس بودن وسایل و ابزارهای لازم برای ترمیم پارگی و میزان مهارت پزشک بستگی دارد. راهکارهای ارجاع بیمار و مشورت با جراح در مورد ترمیم‌ پارگی‌های خاص در جدول‌1 ارایه شده است.

فاصله زمانی مطلوب از زمان ایجاد آسیب تا ترمیم پارگی به طور دقیق مشخص نشده است. محل آناتومیک زخم، میزان سلامت بیمار، مکانیسم آسیب و آلودگی زخم همگی در تصمیم‌گیری درباره زمان ترمیم پارگی نقش دارند. بستن موفقیت‌آمیز زخم‌های غیر‌آلوده تا 12 ساعت پس از زمان آسیب هم مقدور است. حتی پارگی‌های تمیز در نسوج پرعروق مانند پوست صورت یا سر در بیماران سالم را می‌توان با فاصله بیشتری نسبت به زمان آسیب نیز ترمیم کرد، هرچند خطر عفونت را باید به حداقل رساند. این دسته از پارگی‌ها را صرف‌نظر از محل آسیب، باید با بخیه‌های ساده غیرممتد بست و دقت کرد که بخیه چندان سفت نباشد و تنها برای نزدیک کردن لبه‌های زخم کفایت کند. راه حل دیگر آن است که در صورت عدم بروز عفونت، زخم به مدت 5-3 روز پانسمان فشاری (packed) شود و سپس به شکل اولیه تاخیری ترمیم گردد. در صورت بروز عفونت، زخم را باید به حال خود رها کرد تا به صورت ثانویه ترمیم شود. در هر دو روش مذکور باید مراقب عفونت زخم بود و ضمنا هر دوی این روش‌ها قابلیت رسیدن به نتایج زیبا‌شناختی مطلوب را دارا هستند.

شستشوی زیاد زخم با نرمال سالین یا آب شهر سبب می‌شود تا اجسام خارجی از محل زخم شسته شوند و غلظت باکتری‌های مستقر کاهش یابد و بدین ترتیب میزان عفونت پس از ترمیم کمتر شود. استفاده از محلول‌های شستشوی گرم، برای بیمار راحت‌تر است. نباید از محلول‌های بتادین، آب اکسیژنه و پاک‌کننده (detergent) استفاده کرد چرا که سمیت این مواد برای فیبروبلاست‌ها مانع از روند طبیعی التیام زخم می‌شود. بهتر است زخم را با استفاده از یک سرنگ 60-30 سی‌سی و یک سوزن شماره 18 یا یک آنژیوکت شستشو داد زیرا در این حالت پاکسازی زخم با فشار 8-5 پوند بر اینچ مربع و بدون آسیب به نسج انجام می‌شود. هرگونه جسم خارجی را باید به کمک پنس از داخل زخم بیرون کشید و بافت‌های مرده را با دبریدمان تیز(sharp) جدا کرد تا خطر عفونت زخم کاهش پیدا کند. اجسام خارجی نزدیک عروق خونی، اعصاب و مفاصل را باید با دقت خارج کرد و در مواردی هم باید ارجاع بیمار به جراح را در نظر داشت. موهای موضع را باید با ماشین اصلاح (و نه تیغ) حذف کرد تا از آلودگی زخم پیشگیری به عمل آید؛ نباید موهای ابروی بیمار را اصلاح کرد چرا که رشد مجدد موهای این ناحیه قابل پیش‌بینی نیست و نیز ممکن است لبه‌های زخم پس از ترمیم به طور یکدست در مجاورت هم قرار نگیرند.

برای زخم‌های کوچک، در صورت نیاز می‌توان از بی‌حسی موضعی با محلول لیدوکایین 1 (زایلوکایین؛ mg/mL 10) یا بوپیواکایین 25/0 (مارکایین؛ mg/mL 5/2) استفاده نمود. در مورد زخم‌های وسیع که روی‌ اندام‌ها ایجاد می‌شود، برای بی‌حسی احتمالا بلوک منطقه‌ای مورد نیاز خواهد بود زیرا به این شیوه می‌توان از مصرف دوزهای سمی محلول‌های بی‌حسی موضعی (لیدوکایین: mg/kg 5-3 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg‌7 با اپی‌نفرین؛ بوپیواکایین: mg/kg 2-1 بدون اپی‌نفرین و حداکثر mg/kg 3 با اپی‌نفرین) اجتناب نمود. در زخم‌های موجود در نواحی آناتومیک با شریانچه‌های انتهایی (مثل انگشتان دست، بینی، آلت و لاله گوش)، نباید از اپی‌نفرین که از طریق ایجاد تنگی عروقی سبب کاهش خونریزی از زخم می‌شود، استفاده کرد. با استفاده از سوزن‌های کوچک‌تر (شماره 30-25)، تزریق آهسته‌تر، گرم کردن محلول بی‌حسی یا بافر کردن آن با استفاده از بی‌کربنات سدیم 4/8 (یک میلی‌لیتر بی‌کربنات سدیم در 10 میلی‌لیتر محلول بی‌حسی موضعی) می‌توان از سوزش ناشی از تزریق ماده بی‌حسی کاست. در افرادی که نسبت به ترکیبات آمید حساسیت دارند، می‌توان از تزریق داخل درم‌ِ دیفن‌هیدرامین 1 (با افزودن یک میلی‌لیتر دیفن‌هیدرامین از محلول mg/mL 50 به 4 میلی‌لیتر سالین استریل به دست می‌آید) استفاده کرد زیرا این ماده دارای اثر بی‌حس‌کننده موضعی نیز هست. از بی‌حس‌کننده‌های موضعی نظیر کرم لیدوکایین/پریلوکایین (EMLA) نیز می‌توان استفاده کرد (به خصوص در کودکان و نیز بیمارانی که تحمل سوزن زدن را ندارند). این کرم را باید 4-1 ساعت قبل از ترمیم زخم، به پوست سالم اطراف زخم مالید و روی آن را با یک پانسمان بسته پوشاند. در نوزادان برای جلوگیری از خطر احتمالی مت‌هموگلوبینمی اکتسابی، توصیه می‌شود این کرم حداکثر به مدت یک ساعت روی پوست قرار داده شود.

تکنیک‌های ترمیم پارگی

گزینه‌های ترمیم پارگی در شرایط سرپایی عبارت‌اند از: بخیه زدن، استفاده از چسب‌های بافتی، استفاده از استاپلر و نوار چسب‌های مخصوص بستن پوست. پزشکان باید از دانش عملی کار با این روش‌ها برخوردار باشند و از جمله بدانند که کدام روش بستن زخم برای یک بیمار بخصوص مناسب است و نیز برای دستیابی به بهترین نتایج، عمل ترمیم زخم چگونه باید انجام شود. بهترین روش در زخم‌هایی که نیازمند دبریدمان وسیع و یا بستن زخم با نزدیک کردن چندین لایه [عضله، زیرجلد و جلد] هستند، بخیه زدن است. در نواحی که پوست تحت کشش است (مثلا روی مفاصل) و یا ضخامت درم زیاد است (مثل پوست پشت)، باید از بخیه زدن یا بستن زخم به کمک استاپلر استفاده نمود. در نواحی که پوست تحت کشش چندانی نیست (مانند صورت، ساق و پشت دست) می‌توان با موفقیت از چسب‌های بافتی استفاده کرد (به ویژه در کودکان).

صرف‌نظر از محل آسیب یا روش مورد استفاده برای ترمیم پارگی، در تمام این روش‌ها باید از اصول مشترکی پیروی کرد. اصول استریل از جمله استریل نمودن محدوده عمل و پوشیدن دستکش و نیز مراقبت عمومی برای جلوگیری از مواجهه با مایعات بدن باید رعایت شود. در زخم‌های عمقی باید از روش بستن چند لایه با استفاده از نخ‌های بخیه قابل‌جذب و احیاناً تعبیه یک درن موقت به منظور کاستن از احتمال تشکیل هماتوم یا عفونت آتی استفاده کرد. روش بستن چندلایه می‌تواند با بهم رساندن لبه‌های متقابل زخم و نزدیک هم قرار دادن آنها و نیز کاستن از کشش نسجی در محل ترمیم زخم، نتایج زیبا‌شناختی را بهبود بخشد.

بخیه زدن

بخیه زدن بهترین روش برای ترمیم پارگی‌هاست. از نخ‌های قابل جذب مانند پلی‌گلاکتین 910 (ویکریل)، پلی‌گلی‌کولیک اسید (دکسون) و پلی‌گلکاپرون 25 (مونوکریل) برای بستن زخم‌های عمیقی که باید در چند لایه ترمیم شوند، استفاده می‌گردد. اگرچه این نخ‌ها با سرعت‌های متفاوتی جذب می‌شوند، معمولا همه آنها نهایتا ظرف 8-4 هفته جذب خواهند شد. نخ نایلون و سایر نخ‌های غیرقابل جذب تک‌رشته‌ای (مثل پلی‌پروپیلن [پرولن]) را باید کشید. نقش بخیه‌های قابل‌ جذب در ترمیم زخم‌های موجود در نواحی کم‌کشش پوست همچنان در حال بررسی است. به نظر می‌رسد میزان باز شدن(dehiscence) زخم، نتایج زیبا‌شناختی و خطر عفونت زخم در بخیه‌های قابل جذب با بخیه‌های غیرقابل جذب همسان باشد و از طرفی، بخیه‌های قابل جذب هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز هستند زیرا نیازی به کشیدن آنها نیست. در حال حاضر دیگر از نخ سیلک برای بستن پوست استفاده نمی‌شود (به دلیل قدرت کشش‌پذیری[tensile strength] ضعیف و واکنش بافتی زیاد).

بهترین نتایج زیباشناختی را می‌توان با استفاده از ظریف‌ترین نخ بخیه ممکن (بسته به ضخامت پوست موضع و میزان کشش پوست در محل زخم) به دست آورد. به طور کلی، نخ‌های 0-3 و 0-4 برای دوختن زخم‌های روی تنه، نخ‌های 0-4 یا 0-5 برای دوختن زخم‌های روی اندام‌ها و پوست سر و نخ‌های 0-5 یا 0-6 برای بخیه کردن زخم‌های روی صورت مناسب هستند. در برخی از جمعیت‌ها (با توجه به رنگ مو) می‌توان برای افتراق نخ بخیه از موی فرد، از نخ‌های بخیه آبی‌رنگ استفاده نمود.

پارگی‌های مخاطی (مثل پارگی مخاط دهان، زبان یا ناحیه تناسلی) که خونریزی یا عمق قابل‌توجهی دارند و لایه‌های عضلانی را درگیر ساخته‌اند و یا با پیامدهای کارکردی یا زیباشناختی مهمی همراه هستند (مثلا ایجاد شکاف در زبان)، باید ترمیم شوند. در این موارد باید از نخ‌های قابل جذب 0-3 یا 0-4 استفاده کرد.

پس از آماده‌سازی زخم، روش مناسب برای بخیه زدن را باید انتخاب کرد. زخم عمیق و چند لایه را باید با استفاده از بخیه‌های غیرممتد ساده و نخ‌های قابل جذب ترمیم نمود (شکل1،A).

شکل 1. (رو شهای بخیه زدن در ترمیم پارگ یهای پوست) A ( بخیه غیرممتد ساده؛ ) B (بخیه ممتد "بیس بالی") C (بخیه ممتد ساب کوتیکولار).
 

 اکثر زخم‌های دیگر را می‌توان به خوبی با بخیه‌های غیرممتد ساده و نخ‌های بخیه غیرقابل جذب دوخت. سوزن بخیه را باید با زاویه 90 درجه وارد پوست کرد و حرکت آن در پوست باید از راستای انحنای سوزن تبعیت کند که این مهم با چرخاندن مچ دست حین ورود و خروج سوزن از پوست محقق می‌شود. این روش سبب می‌شود تا لبه‌های زخم رو به بیرون(eversion) قرار گیرند (شکل 2) تا جای جبرانی باشد برای کشش نهایی که در جریان التیام زخم و در اثر ایجاد جوشگاه به وجود می‌آید. به طور مرسوم، اولین بخیه معمولا در وسط زخم زده می‌شود و بقیه بخیه‌ها به صورت قرینه در دو سوی آن زده می‌شوند تا زخم به طور کامل بسته شود.

شکل 2. روش صحیح اجرای یک بخیه غیرممتد ساده به منظور برگرداندن لب ههای زخم به سمت بیرون. سوزن بخیه باید با زاویه 90 درجه وارد پوست شود و جهت حرکت آن در پوست در امتداد انحنایش باشد (این مهم با چرخاندن مچ دست به هنگام بخیه زدن محقق می شود).

بخیه ماترس افقی(horizontal mattress) (شکل 3) احتمالا بهترین گزینه برای بستن زخم‌هایی است که تحت کشش زیاد هستند یا لبه‌های آنها از لحاظ عمق برابر نیستند و یا زخم‌هایی که روی پوست شکننده ایجاد شده‌اند، زیرا این روش سبب می‌شود کشش ناشی از بخیه در طول لبه زخم پخش شود. بخیه ماترس عمودی(vertical mattress) (شکل 4) بهترین شیوه برای رو به بیرون برگرداندنِ لبه‌های زخم در مناطقی است که به طور معمول لبه‌های زخم پس از بخیه رو به داخل(inversion)قرار می‌گیرند (مثل پشت گردن یا قسمت‌هایی از پوست که حالت مقعر دارند).

شکل 3. روش بخیه ماترس افقی.

شکل 4. روش بخیه ماترس عمودی.

 نوعی از بخیه ماترس به نام ماترس نیمه‌مدفون (دوخت گوشه) نیز وجود دارد (شکل 5) که برای بستن لبه‌های مثلثی‌شکل ایده‌آل است زیرا سبب اختلال در جریان خون فلاپ پوستی نمی‌شود و از لحاظ نظری به کاهش نکروز نوک زخم می‌انجامد. بخیه ممتد (runing) (یا به اصطلاح «بیس‌بالی») برای زخم‌های طویل و تحت کشش کم مورد استفاده قرار می‌گیرد (شکل1،B) و بخیه ممتد ساب‌کوتیکولار برای بستن زخم‌های کوچک در نواحی کم‌کشش پوست که از نظر زیبایی حایز اهمیت هستند (مثلا روی صورت) به کار می‌رود (شکل1،C). نیازی نیست که انتهای این نوع بخیه را با گره جراحی ببندیم بلکه می‌توانیم از گره‌های معمولی یا حتی نوار چسب برای تثبیت آن در محل استفاده کنیم.

شکل 5. بخیه ماترس نیمه مدفون )دوخت گوشه(. توجه کنید که در قسمت فلاپ پوستی، بخیه حالت ساب کوتیکولار پیدا م یکند تا از قطع شدن جریان خون فلاپ جلوگیری شود. 

پس از آن که ترمیم پارگی پایان یافت، زخم را باید با سالین استریل تمیز کرد و به طور مناسب پانسمان نمود. پارگی‌های روی مفاصل را می‌توان به طور موقت آتل گرفت تا هم درد بیمار کمتر گردد و هم به روند التیام زخم کمک شود.

چسب‌های بافتی

این چسب‌ها مثل 2-اکتیل‌سیانوآکریلات(Dermabond) از نظر نتایج زیبایی‌شناختی، میزان از هم گسختگی زخم و احتمال عفونت با بخیه‌زدن قابل مقایسه هستند. در عین حال، چسب‌های بافتی را می‌توان سریع‌تر از بخیه به کار برد، به بی‌حسی نیازی ندارند و لزوم پیگیری آتی را نیز مرتفع می‌سازند چرا که این مواد خود به خود و طی 10-5 روز ریزش پیدا می‌کنند. چسب‌های بافتی نوعی سد محافظ ایجاد می‌کنند که سبب پیشبرد التیام زخم می‌شود و ممکن است اثر ضد میکروبی هم داشته باشد. اگرچه هزینه چسب‌های بافتی به ازای هر واحد بیشتر از بخیه زدن می‌شود، به دلیل کاربرد سریع و نیز عدم نیاز به پیگیری آتی، این چسب‌ها هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر از بخیه زدن هستند. به دلیل پایین بودن قدرت کشش‌پذیری این چسب‌ها، استفاده از آنها برای نواحی تحت کشش پوست (مانند پوست روی مفاصل) مناسب نیست (مگر در صورت بی‌حرکت کردن عضو).

چسب‌های بافتی برای ترمیم پارگی‌های ساده در زیر گچ یا آتل می‌توانند ایده‌آل باشند. در بیمارانی که در معرض خطر بالای التیام نامطلوب (مثل افراد دیابتی یا مبتلایان به نقص ایمنی) هستند، استفاده از چسب‌های بافتی کنتراندیکه است و همچنین نباید از این چسب‌ها در مورد پارگی‌های دچار آلودگی، پارگی‌های پیچیده یا دارای لبه‌های بریده‌بریده استفاده نمود. در سطوح مخاطی و نیز نواحی که به طور طبیعی مرطوب هستند (مثل نواحی زیربغل یا کشاله ران) هم نباید از این چسب‌ها استفاده کرد.

شکل 6. روش صحیح مالیدن چسب بافتی برای ترمیم پارگی پوست. توجه کنید که لبه های زخم کاملا در کنار یکدیگر نگه داشته شوند و از لایه های نازک چسب استفاده شود.

استفاده صحیح از چسب‌های بافتی، مهارتی است که در مقایسه با بخیه زدن خیلی سریع‌تر یاد گرفته می‌شود. شکل 6 تکنیک صحیح این کار را نشان می‌دهد. پس از شستشوی زخم، باید آن را با کمک گاز استریل خشک کرد و موقعیت بدن بیمار را طوری تنظیم کرد که امتداد زخم به حالت افقی درآید تا از سرازیر شدن چسب جلوگیری به عمل آید (این مساله به خصوص باید در مورد زخم‌های اطراف چشم با احتیاط فراوان انجام شود). لبه‌های زخم با استفاده از انگشتان دست (مسلما با دستکش استریل) به یکدیگر نزدیک می‌شوند و سپس لایه‌ نازکی از چسب روی زخم مالیده می‌شود به طوری که از هر طرف طول زخم، 5 میلی‌متر را بپوشاند. در مجموع 4-3 لایه از این چسب بر روی هم مالیده می‌شود (بین هر دو نوبت مالیدن چسب باید 30 ثانیه فاصله باشد). حداکثر قدرت کشش‌پذیری بعد از 5/2 دقیقه حاصل می‌شود. پماد‌های آنتی‌بیوتیکی و وازلین می‌توانند سبب جدا شدن این لایه‌های چسبی شوند؛ بنابراین باید به بیماران آموزش داد که از مصرف این مواد بر روی زخم ترمیم شده با چسب بافتی اجتناب ورزند.

از تکنیک بافتن موهای متقابل (شکل 7) می‌توان برای بستن زخم‌های پوست سر استفاده کرد. این تکنیک بهترین روش برای ترمیم زخم‌های فاقد خونریزی فعال در پوست سر است که طولی کمتر از 10 سانتی‌متر داشته باشند و ضمنا موی سر نیز از 3 سانتی‌متر بلند‌تر باشد. در این روش، رشته‌های مویی مقابل هم به صورت ساده به دور هم تابانده می‌شوند و با قرار دادن یک قطره از چسب بافتی در محل خود تثبیت می‌گردند. حتی افراد غیرپزشک هم می‌توانند از این روش استفاده کنند. میزان ایجاد اسکار و بروز عوارض در این روش کمتر از بخیه زدن در پوست سر است و در عین حال هزینه‌ـ‌اثربخش‌تر نیز هست.

شکل 7. تکنیک بافتن موهای متقابل برای بستن زخم.

سایر روش‌ها

از سوزن‌های منگنه قابل جذب یا از جنس فولاد ضدزنگ و نیز نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست (مثل Steri-strips) نیز به طور شایع برای ترمیم پارگی‌ها استفاده می‌شود. استاپلرهای خودکار که معمولا در ترمیم زخم‌های جراحی به کار می‌روند، برای بستن پوست‌های ضخیم روی اندام‌ها، تنه و پوست سر توصیه می‌شوند اما در پوست صورت، گردن، دست‌ یا پا از آنها استفاده نمی‌گردد. در صورتی که قرار است بیمار [به دلیل ضربه سر] تحت سی‌تی اسکن یا MRI مغز قرار بگیرد، نباید از منگنه‌‌های با جنس فولاد ضدزنگ برای ترمیم زخم‌های پوست سر استفاده کرد. کاربرد سریع استاپلر سبب شده است تا این ابزار انتخاب مطلوبی برای ترمیم زخم‌های بیماران دچار آسیب‌های متعدد یا دچار مسمومیت باشد.

اگرچه نوارچسب‌های مخصوص بستن پوست در مورد پارگی‌های کوچک و ساده با لبه‌های کاملا مجاور هم که در نواحی کم‌کشش پوست ایجاد شده‌اند، موثر عمل می‌کنند، فقدان قدرت کشش‌‌پذیری در این موارد می‌تواند به از هم گسیختگی و باز شدن زخم بینجامد. همچنین افزودن مقدار کمی ماده چسبی (مانند بنزویین) می‌تواند سبب واکنش التهابی موضعی گردد. با این همه، این نوارچسب‌‌ها در ترمیم پارگی‌های جلوی تیبیا نقش دارند و ضمن التیام سریع‌تر زخم، نکروز کمتری به جا می‌گذارند.

مراقبت‌های پیگیری

نحوه پیگیری پارگی‌های ترمیم‌ شده صرف‌نظر از روش مورد استفاده برای ترمیم آنها، مشابه است. مرسوم است که بیماران گفته شود تا 24 ساعت پس از ترمیم زخم، آن را با استفاده از یک پانسمان محافظ، خشک و تمیز نگه دارند. با این حال، یک مطالعه نشان‌ داده است که برهنه قرار دادن زخم و مرطوب نمودن آن پس از 12 ساعت از ترمیم، سبب افزایش میزان عفونت زخم نمی‌شود. به منظور پیشگیری از عفونت و نیز بهبود روند التیام زخم، می‌توان به زخم‌هایی که به هر روشی به جز چسب‌های بافتی ترمیم شده‌اند، روزانه کرم آنتی‌بیوتیکی یا وازلین مالید. این دو ماده به یک میزان اثربخش هستند. زمان کشیدن نخ‌ بخیه یا منگنه استاپلر بسته به محل قرارگیری زخم متفاوت است (جدول 2).

واکسیناسیون علیه کزاز را نباید در بیماران دچار پارگی فراموش کرد. جدول 3 راهکارهای مراکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC) را برای پیشگیری از کزاز در این بیماران به طور خلاصه بیان کرده است. پس از اتمام ترمیم زخم، باید آموزش‌هایی در خصوص نشانه‌های عفونت زخم و نیز زمان انجام ویزیت پیگیری به بیمار ارایه کرد.

منبع:

Forsch RT. Essentials of skin laceration repair. American Family Physician October 15, 2008; 78: 945-951.

دیشب سخت گذشت...........۵۰ تا مریض اورژانس.....

 یکی از اون یکی بد حال تر..با اینکه مچ کرده بودم که با ۱ ارشد ادم حسابی کشیک اورژانس داشته باشم ولی باز تا صبح که رفتم نت گذاشتم بیدار بودم............صبح هم نوبت اتاق عمل من بود.....داشتم از خستگی میمردم و رو پام به زور بند بودم که سال دویی که خیلی از خودش میخوره درب اتاق ۴ که من اونجا مشغول زدن بخیه ساب کوتیکولر و یاد دادنش به استاژر ها بودمو با لگد باز کرد و اومد تو...........

فهمیدم باز میخواد گیر بده........سکوت کردم تا شروع کنه......

گفت مگه بهت نگفتم برای فلان مریض پراپ بذاری(در حالیکه من به کشیک سال یکیه شب قبل سپرده بودم و اون بیچاره هم گذاشته بود)........در جواب با ارامش گفتم من همین کارو کردم...........

بعد گفت چرا لیست عمل فردا رو نذاشتی؟؟؟؟گفتم چیزی به من گفته نشده بود......در همین حین ارشد سال ۳ که از این یکی هم رفتار غیر معقول تری داره اومد تو و شروع به گفتن مزخرفاتی نظیر اینکه شما سال یکیا به درد هیچی نمیخوریدو .........کرد!!!!!!!!!!!

من که وظیفمو درست انجام داده بودم و از طرفی پیش پرسنل اتاق عمل..بیهوشی و استاژر ها به اندازه کافی خرد شده بودم و خسته هم بودم.......براشفتم و دستکشمو در اوردم و با عصبانیت خودمو آف کردم و شروع به جواب دادن کردم.....نتیجه آف شدنم از اتاق عمل به مدت ۲ ماه شد و در جواب گفتم اگه ۲ ماه آفم کنید ....من ۴ ماه اینجا پامو نمیذارم.....

تعجب کرده بودند ولی من خوشحالم که آزادگیمو حفظ کردم چون میدونستم بی تقصیرم و باید از خودم دفاع میکردم.............برام دیگه مهم نیست!!!!

گاهی فکر میکنم واقعا هر چقدر هم که تحصیلات داشته باشی ولی رفتار درستی نداشته باشی مثل خیلی از رزیدنت های ارشد جراحی!! حاصلش فقط اینه که این عقده رو پیدا میکنی که زیر دستات بهت بگن چشم و تو لذت ببری.........

سرطان های روده:

سرطان کولورکتال:

 این سرطان بسیار شایع است و از عوامل زمینه ساز آن میتوان به چاقی ، عدم تحرّک ، افزایش دریافت کالری ، غذاهای چرب ، کمبود ویتامین های A,C,E  و کاهش فیبرهای غذایی اشاره کرد.

 از این میان به نقش فیبرهای غذایی  و غذاهای چرب می پردازیم:

 فیبرهای غذایی حجم مدفوع را افزایش می دهند و بدینوسیله Transit Time ، کاهش می یابد که در پی آن مدفوع سریعتر دفع می گردد از طرفی فیبرهای غذایی باعث حفظ فلور طبیعی روده می شوند پس میتوان حدس زد که در اثر کاهش فیبرهای غذایی ، مدفوع به علّت حجم کم ، مدّت طولانی تری در کولون باقی  می ماند و فلور روده هم غیرطبیعی می شود بنابراین هم کارسینوژن بیشتری تولید می شود و هم این مواد مدّت بیشتری را در روده می مانند.

 مصرف زیاد غذاهای چرب باعث می شود تا صفرای بیشتری ترشح شود که اسیدهای صفراوی ، خود برای روده کارسینوژن محسوب می شوند.

 سکوم و کولون صعودی 30-15 درصد ، کولون عرضی 10 درصد ، کولون نزولی 15 درصد ، سیگموئید 25 درصد و رکتوم 20 درصد گرفتار می شوند.

 þچون در 60 درصد موارد در سمت چپ دیده می شود از لحاظ شیوع ، سیگموئید و رکتوم رتبه های اول ودوم را در اختیار دارند.

 97 درصد موارد تک گیر است ولی گاهی در سندرم های پولیپوز خانوادگی گفته شده به صورت خانوادگی هم دیده می شود.

 این سرطان به دو نوع تقسیم می شود:

  I- Intestinal                 II- Signet ring

 در نوع اول ، ساختمان های غددی دیده می شود ولی در نوع دوم ، موسین داخل سلول ها جمع شده و هسته را به گوشه ای می راند حتّی گاهی آنقدر موسین تولید می شود که به بافت زمینه ای هم می ریزد و این امر باعث انتشار راحت تر سلول های سرطانی می شود.

 علائم بالینی:ممکن است تا مدّت ها علائمی را ایجاد نکند ولی اگر علامت دار شود به صورت تغییر در عادت اجابت مزاج ، درد های کرامپی در LLQ و انسداد خودش را نشان می دهد.

 ممکن است فرورفته و زخمی باشد و فرد با خونریزی رکتال مراجعه نماید.

 þمعمولاً اگر سرطان در سمت چپ باشد ، مثل حلقه آن محل را تنگ می کند و فرد با علائم انسداد می آید ولی اگر در سمت راست باشد ، فرد با آنمی مزمن مراجعه می کند.

 درجه بندی تومور:

 TIS  ؛ زمانی که کارسینوم درجا باشد.

 T1 ؛ اگر از مخاط(عضله ی مخاطی) گذشته باشد.

 T2؛ اگر از زیر مخاط گذشته باشد و به لایه ی عضلانی رسیده باشد.

 T3؛ اگر از لایه ی عضلانی هم عبور کرده باشد.

تومورهایی هستند که پتانسیل بدخیمی دارند و از سلول های نورواندوکرین منشأ می گیرند.شایعترین محل آن ها در نوک آپاندیس است که اغلب در آپاندکتومی به طور اتفاقی ، تشخیص داده می شوند در حالیکه شاید علّت آپاندیسیت همین تومور باشد.

تمایل به متاستاز این تومورها ، به محل تومور ، عمق تهاجم موضعی و اندازه ی تومور بستگی دارد بدین صورت که:

تومورهایی که در آپاندیس قرار دارند ، هیچوقت متاستاز نمی دهند ولی تومورهای واقع در ایلئوم ، ممکن است متاستاز بدهند(اگر به نیمی از ضخامت لایه ی عضلانی تهاجم کرده باشند).در ضمن تومورهایی که در ایلئوم و معده هستند ، ممکن است کانون های متعددی داشته باشند.

علائم بالینی:معمولاً بدون علامت هستند ولی گاهی به علّت انسداد با علائم آن تظاهر می یابند به طور مثال در آپاندیس ، با تنگی لومن سبب می شوند که باکتری های گیر افتاده در آن ، آپاندیسیت ایجاد کنند.

البته گاهی هم ممکن است به خاطر ترشحات هورمونی ، علائم ناشی از آن ها را ایجاد کنند(اسهال ترشحی به خاطر سروتونین) ولی تا زمانی که به کبد متاستاز ندهند نمی توانند علائم سندرم کارسینوئید را ایجاد کنند(گرگرفتگی ، تنگی نفس با حالتی شبیه به آسم ، اسهال ، برافروختگی صورت و...) چون کبد با متابولیزه کردن این هورمون ها باعث دفع شدن آن ها از بدن می گردد مثلاً سروتونین (5-HT) که بیشتر از همه در سندرم کارسینوئید دخیل است ، در کبد به متابولیت غیرفعال خود ، 5- هیدروکسی ایندول استیک اسید (5-HIAA) تبدیل و از طریق ادرار دفع می گردد.

þتنها تومورهای کارسینوئیدی که می توانند بدون متاستاز به کبد ، علائم سندرم کارسینوئید را ایجاد کنند عبارتند از: تومورهای معده ، اطراف پانکراس و خود پانکراس ؛ که دلیل آن هم اینست که این تومورها ترشحات خود را مستقیماً به داخل جریان خون سیستمیک می ریزند.

مورفولوژی:سلول ها در تومورهای کارسینوئید ، مونوتون هستند و هسته هایی فلفل نمکی دارند البته در نوع بدخیم آن کمی تفاوت ایجاد می شود.

این تومورها از بافت لنفوئیدی مخاط روده منشأ می گیرند و عوامل زمینه سازی همچون ، عفونت با  H.P ، زندگی در منطقه ی مدیترانه ، نقص ایمنی مادرزادی ، ایدز ، سلیاک و مصرف داروهای تضعیف کننده سیستم ایمنی در پاتوژنی آن دخیل اند.

 لنفوم روده به 3 نوع زیر تقسیم می شود:

1- اسپورادیک (Western Type) : که شایعترین نوع لنفوم روده در غرب است و از B-cell های MALT منشأ می گیرند بنابراین به آن ها MALToma هم می گویند.

2- بعد از سلیاک : که لنفومی از نوع T-cell ایجاد می شود.

3- مدیترانه ای : که به خاطر افزایش طولانی مدّت پلاسماسل ها ایجاد می شود.

 علائم بالینی:ضعف ، کاهش وزن و از دست دادن خون از علائم اصلی هستند.

مورفولوژی:ارتشاح سلول های لنفاوی ، سرتاسر بافت را فرا می گیرد به همین دلیل افتراق آن از التهاب ها بسیار دشوار است ، در ضمن IHC هیچ کمکی به افتراق این دو نمی کند.

تومورهای مزانشیمی:

این تومورها شامل موارد زیر هستند:

1- لیپوم : به صورت تومور خوش خیم بافت چربی در زیرمخاط یا سروز دیده می شود.   

2- لیومیوم

3- لیومیوسارکوم

4- GIST : توموری است که از سلول های استرومایی منشأ می گیرد و ممکن است خوش خیم ، بدخیم بینابینی و یا بدخیم باشد.

بطور کلی، علما دوران طاقت‌فرسای فراگیری پزشکی را به چند زیرمجموعه تقسیم کرده‌اند که یکی از این زیرمجموعه‌ها دوران استاجری یا بیگاری بالینی است. وقتی استاجر هستی، میری، میای، خوشی و سوادت از علم شیرین طبابت در حد گاو یا همون بقره خودمونه! تنها چیزی که باید در این مدت یاد بگیری، نظم و انضباط اون هم از نوع آلمانیشه! بنابراین باید ساعت هشت تو بخش باشی! به یک نفر فقط حقوق میدند که صبح‌ها استاجرهای عزیزو مثل گله گوسفند بشماره که معمولا این وظیفه خطیر و حیاتی را منشی بخش به عهده می‌گیره که هر چی از رفتار پسندیدشون بگم، کم گفتم.

 از این اراجیف که بگذریم یک بار ما تو بخش جراحی بیمارستان مشغول تابیدن بودیم و خدا را شاکر بودیم که هیچ مریضی روی تخت‌هایی که من استاجرشون هستم، نخوابیده که ناگهان دیدم یک چیزی تو مایه‌های قهرمان ملی ورزش ایران یعنی حسین رضازاده رو یکی از تخت‌های ما جا خوش کرده! نمی‌دونم خیلی پیر می‌زنم یا طرف تا حالا پاش به بیمارستان دولتی باز نشده بود یا خلاصه هر چی، این بابا فکر کرد من مسوول این بخشم و من قراره عملش کنم!

ما هم که استاد این جور فیلماییم به هیچ‌وجه به روی مبارک خودمون نیووردیمو رفتیم تو هیبت یک استاد.خلاصه این بابا شروع کرد به شرح حال دادن که آره، آقای دکتر گلاب به روتون این ماتحت ما خیلی می سوزه و درد می‌کنه و تو مهمونی همش دستم به اینجاست و و از این حرف‌ها ... من که دیدم خدا رو شکر سواد پزشکی‌ام درباره این منطقه مبارک صفر درصد هستش. به طرف گفتم من میرم می‌گم یکی از دانشجوها بیاد معاینتون بکنه ولی موقع عملتون خودم نظارت مستقیم دارم! بنده خدا هر چی دعا بلد بود، در حق من کرد.

بعداً تو پروندش خوندم که این بابا آنال فیستول داره (محض اطلاع بگم فیستول سوراخیه که دو تا سطح مخاطی رو به هم وصل می‌کنه و فیستول آنال می‌شه همین حالت در ناحیه پشتی!). روز عمل پیش از اینکه بی‌هوشش کنند، من بالای سرش بودم. خیلی استرس داشت. ماشالا با اینکه وزنش بالای 200 بود اما مثل گنجشک می‌لرزید! تا من اومدم گفت:«آقای دکتر دستم به دامنت خوب عمل کنیا!» پیش خودم گفتم: «ای بابا، حالا ما یه خالی بستیما. این دیگه ول کن قضیه نیست.» بهش گفتم باشه داداش خیالت تخت، یه جوری عملت می‌کنم که بعدش لومبو ساکرال برقصی! خلاصه استاد اومدو مریض به خوبی و خوشی عمل شد و رفت که یک روزم تو بخش باشه و بعدشم مرخص بشه. من گفتم حالا که تو بخشه برم، یه سری بهش بزنم. وارد اتاقش که شدم، یه هو دیدم یه چیز بزرگی منو بغل کرده و هی میگه دستت طلا دکتر اصلا جا عملش درد نمی‌کنه، دیگه راحت شدم و دیگه با خیال راحت می‌تونم برم کارم را بکنم. کلی گزو سوهان بهم تعارف کرد! بعدشم گفت مطبت کجاست تا همه فامیلو بگم بیان پیشت (نگو انگار اینا فامیلی آنال فیستول دارند)! خلاصه کلی بهم حال داد و... نتیجه اخلاقی: تا می‌تونید تو دوران استاجری خالی ببندید.