دکتر شیرین میرزازاده/مروری بردارودرمانی دردهای چشمی

شیوع سالانه بیش از 2 میلیون مورد در سال، تروماهای چشم را به یکی از شایع‌ترین علل مراجعه بیماران به مراکز درمانی در کشور ایالات?متحده تبدیل کرده است...

 درد ناشی از تروما به چشم ممکن است ناتوان‌کننده باشد بنابراین استفاده از داروهای ضددرد غیرنسخه‌ای توسط بیماران برای کنترل این درد پیش از مراجعه به چشم‌پزشک متداول است. مهم آن است که پزشکان بتوانند درد را سریع و موثر کنترل کنند، بدون آنکه بیماران عارضه‌ای را تجربه کنند. مبتلایان به ترومای چشم ممکن است به طور کامل از شدت آسیب وارده مطلع نباشند. عارضه‌ای که در ابتدا به ظاهر خوش‌خیم به‌نظر می‌رسد، گاهی تهدید‌کننده بینایی است بنابراین پیش از تجویز هر دارویی باید درباره منشاء آسیب پرسش شود تا اقدام درمانی مناسب باتوجه به شدت ضایعه همراه با کنترل درد برای بیمار صورت گیرد.

گزینه‌های دارویی کنترل درد چشم

داروهای متعددی برای درمان حاد و نیز درازمدت آسیب‌های چشمی وجود دارند. از آنجا که درد چشم اغلب ناشی از یک عارضه حاد مرتبط با ساختارهای قدامی چشم است، درمان‌های موضعی نقش مهمی در مدیریت درد ایفا می‌کنند. داروهای موضعی با کمترین میزان جذب سیستمیک، ساختارهای قدامی چشم را هدف قرار می‌دهند. این قبیل داروها که اغلب داخل ملتحمه ریخته می‌شوند همراه با داروهای خوراکی نظیر استامینوفن یا ضددردهای اپیوییدی با اثربخشی مرکزی نظیر هیدروکودون تجویز می‌شوند.

منشاء اصلی درد متعاقب ترومای چشمی، التهاب است. مدیاتورهای التهابی به خصوص پروستاگلندین‌ها، نقش مهمی در پایین آوردن آستانه درد و تنظیم پاسخ التهابی چشم ایفا می‌کنند. سطح دردی که توسط دستگاه عصبی مرکزی درک می‌شود به‌وسیله مدیاتورهای شیمیایی نظیر ماده P، برادی کینین و هیستامین تعیین می‌شود. نتایج پاسخ التهابی ناحیه چشم عبارتند از گشادشدگی عروق خونی، افزایش جریان خون، نشت پلاسمای خون و شکسته شدن سد خونی-چشمی. چنین وضعیتی اغلب باعث حساسیت به نور می‌شود و چشم ظاهری قرمز و متورم پیدا می‌کند. ترومای چشمی اغلب مرتبط با یووئیت قدامی است. این وضعیت باعث التهاب عضلات مردمک و اجسام سیلاری و نیز آزادسازی پروتئین و گلبول‌های سفید به درون فضای قدامی چشم می‌شود. بیماران با یووئیت قدامی اغلب دردی عمیق و حساسیت به نور ناشی از اسپاسم عضلات مردمک و اجسام سیلاری احساس می‌کنند.

ضدالتهاب‌های غیراستروییدی موضعی چشمی: این داروها با بلوک مسیر سیکلواکسیژناژ و مهار تشکیل مدیاتورهای التهابی که باعث درد می‌شوند عمل می‌کنند و معمولا پس از جراحی‌های کاتاراکت و لازیک تجویز می‌شوند. به‌نظر می‌رسد داروهای ضدالتهاب غیراستروییدی به خوبی درد و ناراحتی متعاقب ترومای سطح چشم را کنترل می‌کنند. آنها به خصوص در کاهش دردهای ثانویه به خراش قرنیه موثرند. دو ضدالتهاب غیراستروییدی موضعی چشمی که اخیرا وارد بازار شده‌اند عبارتند از برومفناک 09/0 درصد (bromfenac) 09/0 درصد و نپافناک 1/0 درصد (nepafenac) 1/0 درصد. برومفناک تنها دارویی از این خانواده است که تجویز یک بار در روز آن مورد تایید قرار گرفته است. نپافناک معمولا به صورت 3 بار در روز تجویز می‌شود. ضدالتهاب‌های غیراستروییدی موضعی چشمی داروهایی ایمن هستند و عوارض ناخواسته موضعی یا سیستمیک اندکی دارند.

کورتیکواستروییدهای چشمی: کورتیکواستروییدهای چشمی در مقایسه با ضدالتهاب‌های غیراستروییدی چشمی در مهار مدیاتورهای التهابی مسبب درد موثرترند. کورتیکواستروییدها با کاهش التهاب مانع از تشکیل بافت جوشگاه می‌شوند. جوشگاه‌های قرنیه باعث کوری دائم می‌شوند. کورتیکواستروییدها همراه آنتی‌بیوتیک‌ها برای درمان عفونت‌های باکتریال و نیز محافظت از چشم در برابر پاتوژن‌های فرصت‌طلب مصرف می‌شوند. البته باید در تجویز کورتیکواستروییدها به دلیل احتمال بروز عوارضی نظیر کاتاراکت، مستعد کردن نسبت به عفونت و به تاخیر انداختن بهبود- به دلیل اثر این گروه داروها روی ساخت کلاژن - احتیاط کرد. به منظور ممانعت از تشدید بیماری، تجویز این گروه داروها در بیماران با کراتیت ناشی از هرپس‌سیمپلکس ممنوع است. معمولا کورتیکواستروییدها در بیماری‌های مزمن چشمی جایگاهی ندارند. لوتپردنول اتابونات 2/0 درصد (loteprednol etabonate) 2/0 درصد و لوتپرد نول اتابونات 5/0 درصد (lotepred-nol etabonate) 5/0 درصد استروییدهای بی‌خطر هستند که احتمال مواجهه با عوارض ناخواسته ناشی از مصرف کورتیکواستروییدهای چشمی به‌دنبال مصرف آنها به حداقل می‌رسد. این قبیل کورتیکواستروییدها در بیمارانی که ناچار به مصرف طولانی‌مدت این گروه دارویی هستند یا بیمارانی که به دنبال مصرف کورتیکواستروییدهای چشمی قدیمی دچار افزایش فشار داخل چشمی شده‌اند انتخاب برترند.

آنتاگونیست‌های کولینرژیک: آنتاگونیست‌های کولینرژیک (سیکلوپلژیک) نظیر آتروپین سولفات 1درصد یا هوماتروپین هیدروبروماید 1 درصد گیرنده‌های موسکارینی واقع در اسفنکتر مردمک و اجسام سیلاری را مهار می‌کنند. در نتیجه هر دوی این داروها باعث گشادی مردمک و ممانعت از تمرکز چشم روی اشیای نزدیک - برای مدت 1 تا 12 روز- می‌شوند. سیکلوپلژیک‌ها همچنین نشت پروتئین‌های التهابی اضافی را با تثبیت سد خونی- آبی مهار می‌کنند. به علاوه، مانع شکل‌گیری چسبندگی‌های مضر بین قرنیه و لنزها می‌شوند. آتروپین سولفات 1 درصد به عنوان سیکلوپلژیک طولانی‌اثر و هوماتروپین هیدروبروماید 1 درصد به عنوان سیکلوپلژیک متوسط‌الاثر به‌کار می‌رود. داروهای سریع‌الاثر نظیر سیکلوپنتولات هیدروکلراید 1 درصد، اثربخشی ضعیف‌تر و کوتاه‌مدت‌تری دارند. تجویز آنتاگونیست‌های کولینرژیک به دلیل افزایش خطر مسمومیت و مشکلات دستگاه عصبی مرکزی در کودکان و بیماران با آسیب‌های مغزی باید با احتیاط صورت گیرد.

ضددردهای موضعی: سطح?های خارجی کره چشم پوشیده از پایانه‌های عصبی حسی شاخه چشمی عصب صورتی هستند. در بیماران با آسیب‌های سطحی چشم درد شدیدی احساس می‌شود زیرا هنگام پلک زدن فشار ایجاد می‌شود. این وضعیت به خصوص در خراش‌های قرنیه و اجسام خارجی صادق است. ضددردهای موضعی معمولا برای مدت 5 تا 20 دقیقه با بلوک مسیر عصب محیطی و مهار حساسیت پایانه‌های عصبی اثربخش هستند. این گروه داروها طی معاینه چشم و اندازه‌گیری فشار داخل چشمی یا خارج کردن جسم خارجی مفیدند.

لنزهای تماسی: یکی از روش‌های کنترل درد چشمی استفاده درمانی از بانداژ یا هیدروژل سلیکونی لنزهای تماسی است. بانداژ لنزهای تماسی روی اعصاب قرنیه آسیب‌دیده را می‌پوشاند و در کاهش درد ناشی از خراش قرنیه یا درد‌های متعاقب زدودن جسم خارجی از چشم موثرند. آنها با ممانعت از تحریک مکانیکی قرنیه بهبود ضایعه را تسهیل می‌کنند. استفاده از داروهای موضعی نظیر آنتی‌بیوتیک‌ها با ضدالتهاب‌های غیراستروییدی روی لنزهای تماسی می‌تواند در مدیریت درد و درمان بیماری کمک‌کننده باشد.

منبع: U. S. Pharmacist,May 2012

مجاری اشکی ، مجاری باریکی هستند که وظیفه انتقال ترشحات چشم به داخل بینی را بعهده دارند . گاهی ممکن است در هنگام تولد یک یا هر دو مجرای اشکی ، بعلت تجمع سلول های مرده بصورت نسبی مسدود شوند و بنابراین ترشحات اشک نمی توانند از این طریق تخلیه شوند و در نتیجه کودک به طور دائمی اشک ریزش دارد .
به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز ، تنگی مجرای اشکی غالبا ناشی از ناهنجاریهای مادرزادی و یا یک عفونت است.انسداد مادرزادی معمولا بین سنین ۳ تا ۱۲ هفتگی به شکل اشکریزش مداوم یک چشم و در موارد نادری از هر دو چشم  تظاهر پیدا میکند .

اشک چشم مبتلایان به طور مزمن از گوشه چشم مبتلا به روی گونه میغلطد. تنگی مجرای اشکی نوزادان ممکن است به اشتباه کونژکتیویت  ناشی از استفاده از قطره   نیترات نقره و یا غفونت باکتریایی تشخیص داده شود اما باید توجه داشت که در تنگی مادرزادی  مجرای اشکی اولاً علائم تاخیری و دیررس است و ثانیا ترشحات چرکی گوشه چشم غالبا وجود ندارد بلکه چنانچه زیر گوشه داخلی چشم مبتلا به تنگی مادرزادی را بفشاریم مقدار زیادی ترشحات نسبتا غلیظ یا حتی چرکی از پانکتوم خارج شود . در بزرگسالان اشک ریزش کمتر دیده میشود .

تنگی مجرای اشکی همراه با اشکریزش دربزرگسالان ممکن است ناشی از التهاب مجرای اشکی بدلیل پروسه های التهابی مثل عفونت مزمن بینی  و یا ناشی از کونژکتیویت شدید یا مزمن باشد .

شکستگی استخوانهای بینی یا صورت نیز میتواند باعث انسداد مکانیکی مجرای اشکی شود .

انسداد طولانی مدت معمولا منجر به عفونت کیسه اشکی میگردد.

علائم و نشانه های این بیماری چیست ؟

نشانه های اصلی این بیماری عبارتند از :

اشک ریزش دایمی از چشم ، حتی در مواقعی که نوزاد گریه نمی کند .

در صورت عفونت چشم ( که خیلی نادر است ) ، تجمع چرک در گوشه چشم و تورم بینی درست در زیر چشم مبتلا .

چه زمانی باید به پزشک مراجعه کرد ؟

تقریباً درتمامی موارد ، مجرای اشکی بطور طبیعی تا سن یکسالگی باز خواهد شد . بهر حال ، با درمان می توان این مجاری مسدود را سریعتر باز نمود . بنابراین چنانچه نوزاد بطور دایم دچار اشک ریزش است . با پزشک کودک خود مشورت کنید . در صورت وجود علایم عفونت باید ظرف ۲۴ ساعت به پزشک مراجعه نمائید .

درمان

پزشک چشم کودک را معاینه خواهد کرد و در صورتی که علایم عفونت وجود نداشته باشد ، از شما خواهد خواست تا به آرامی قسمت فوقانی مجرا را ماساژ دهید . در صورت وجود عفونت ، پزشک پماد آنتی بیوتیک چشمی تجویز خواهد کرد . پس از بهبود عفونت ( که معمولاً یک هفته طول می کشد ولی جهت اطمینان ، پزشک باید آن را تأیید نماید ) شما باید ماساژ را انجام دهید .

اگر بعد از سن یکسالگی ، مجرا همچنان بسته باشد ، پزشک کودک را به یک متخصص و جراح چشم معرفی خواهد کرد و متخصص مربوطه تحت بیهوشی عمومی و بوسیله یک ابزار باریک ، مجرای مسدود را باز خواهد کرد .

برطرف کردن انسداد مجاری اشکی

بعد از شستشوی دست ها در زیر گوشه داخلی چشم مبتلا ، پوست را به آرامی ماساژ دهید . این کار را روزانه ۳ تا ۴ بار و به مدت ۲ تا ۳ هفته ادامه دهید . این اقدامات شما به باز شدن مجرای اشکی کمک خواهد کرد .

پس از باز شدن مجرای اشکی ، اشک ریزش کودک متوقف می شود و احتمال ابتلا به عفونت های چشمی در کودک کاهش می یابد .

دبیر انجمن چشم پزشکی ایران و فوق تخصص شبکیه گفت: افراد نزدیک بین، بیش از سایرین در معرض خطر پارگی شبکیه چشم قرار دارند.
 
امین الله نیک اقبالی افزود: یکی از عوامل مهم جداشدگی شبکیه، کشش هایی است که به زجاجیه چشم وارد می شود.
وی اظهار داشت: زجاجیه ژلی است که فضای درون چشم را پر می کند، به چشم قوام می دهد و نمی گذارد چشم مچاله شود اما به مرور زمان تغییراتی در زجاجیه چشم به وجود می آید که شبکیه را در معرض جداشدگی قرار می دهد.
این استاد چشم پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران خاطرنشان کرد، مگس پران یا جرقه در چشم، علایم نگران کننده ای است که می تواند بیانگر بروز جداشدگی شبکیه باشد و افراد با بروز این علایم باید هرچه سریع تر به پزشک مراجعه کنند.
نیک اقبالی گفت: جداشدگی شبکیه چشم به عوامل متعددی بستگی دارد، افراد نزدیک بین بیشتر مستعد ابتلا به این بیماری هستند درحالی که خونریزی و ضربه ها از دیگر عوامل جداشدگی شبکیه به شمار می رود.
وی افزود: درصورت کدورت شدید زجاجیه، خونریزی و التهاب، چشم تخلیه می شود درغیر این صورت عمل جراحی روی شبکیه چشم در 90 درصد موارد این بیماری را درمان می کند.
نیک اقبالی یادآور شد، شیوع جداشدگی شبکیه در سنین بالا و همچنین در افراد نزدیک بین و افراد دارای سابقه فامیلی ابتلای به این بیماری، بیشتر است.

چرا معاینه چشم:

دو تصور غلط در مورد معاینه چشم وجود دارد. یکی این است که اگر خوب می بینید نیازی به معاینه چشم ندارید و دیگری اینکه "تست بینایی" که حدت بینایی را با استفاده از تابلو های مخصوص اندازه گیری می کند (مشابه تست های بینایی که در هنگام اخذ گواهینامه رانندگی انجام می شود) همان معاینه چشمی است با اسمی دیگر. اما باید توجه داشت که چشم پزشک در واقع علاوه بر تست بینایی، چشم شما را از نظر بیماری های دیگری نیز که ممکن است علائم زودرس نداشته باشند ولی نیاز به درمان زودرس دارند معاینه می کند. بنابراین معاینه کامل چشمی بسیار کاملتر از یک تست بینایی است.

چه کسانی باید مورد معاینه چشمی قرار گیرند؟

 صرف نظر از سن و سلامت جسمانی، هر شخصی باید بصورت دوره ای و منظم مورد معاینه چشمی قرار گیرد. در بزرگسالان معاینه چشمی از جهت درست بودن شماره عینک و تشخیص زوردس بیماری ها اهمیت دارد. در کودکان، معاینه چشمی نقش بسیار مهمی در تکامل بینایی کودک دارد. از آنجاییکه بینایی نقش مهمی در فرایند یادگیری کودکان دارد، اهمیت معاینات دوره ای در کودکان دو چندان است. مشکل بینایی کودک گاهی خود را بصورت افت تحصیلی و مشکل در انجام تکالیف مدرسه نشان می دهد. در بسیاری موارد، کودکان به این دلیل که نمی دانند دید "طبیعی" چگونه باید باشد شکایتی از دید خود ندارند. اگر کودک شما از نظر درسی در مدرسه مشکل دارد و یا در خواندن و یادگیری دچار مشکل است حتماً باید جهت اطمینان از عدم مشکلات چشمی معاینه شود.

در معاینه چشم چه مشکلاتی مورد توجه قرار می گیرند؟

مشکلاتی که چشم پزشک در معاینه چشمی بدانها توجه می کند عبارتند از:

·    عیوب انکساری: شامل دوربینی، نزدیک بینی، آستیگماتیسم، ...

·    تنبلی چشم (آمبلیوپی): این مشکل در موارد استرابیسم و یا اختلاف زیاد بینایی دو چشم رخ می دهد. در این وضعیت مغز تصویر گرفته شده از چشم مشکل دار را ارسال نمی کند. آمبلیوپی در صورت عدم درمان ممکن است باعث اختلال در تکامل بینایی شده و اختلال دائمی بینایی را بهمراه داشته باشد.در صورتیکه که اختلال ساختاری چشم یا مغز وجود نداشته باشد این اختلال معمولاً با بستن چشم بدون مشکل(در صورت درمان قبل از 9 سالگی) برای مدتی مشخص درمان می شود.

·   استرابیسم (انحراف چشم): چشم پزشک چشم بیمار را از نظر هماهنگی حرکتی و وضعیت قرار گیری نسبت به یکدیگر بررسی می کند. استرابیسم می تواند سبب اختلال در درک عمق و آمبلیوپی شود.

·    بیماریهای چشمی: بسیاری از بیماریهای چشمی نظیر گلوکوم و مشکلات ناشی از دیابت در مراحل اولیه علائم واضحی ندارند. چشم پزشک در معاینه چشمی به این بیماری ها توجه کرده و در صورت برخورد با این علائم درمان های اولیه را آغاز می کند. در بسیاری موارد تشخیص و درمان زودرس بیماریها سبب کاهش عوارض و از دست دادن دائمی دید می شود.

·   بیماریهای دیگر: معاینه عروق ته چشم، پرده شبکیه و دیگر قسمت های چشم می تواند ابتلا بیمار به بیماری های غیر چشمی نظیر فشار خون، دیابت، چربی بالا و بعضی بیماری های دیگر را نشان دهد.

معاینه چشمی به چه فواصلی باید انجام شود؟
چشم پزشکان توصیه می کنند که هر فردی بسته به داشتن ریسک فاکتور و سلامت جسمانی هر 1 تا 3 سال یکبار معاینه کامل چشمی شود.

کودکان : این زمان در کودکان متفاوت است. تخمین زده می شود که از هر 20 کودک پیش دبستانی و هر 4 کودک دبستانی 1 کودک مشکل چشمی دارد که در صورت عدم درمان می تواند سبب کاهش دائمی بیناییشود. کودکانی که علائمی نداشته و ریسک پایینی دارند باید در 6 ماهگی، 3 سالگی و قبل از ورود به مدرسه معاینه کامل چشمی شوند. این کودکان پس از آن باید هر 2 سال مورد معاینه قرار گیرند.

اما کودکان دارای ریسک فاکتور مشکلات بینایی، نیاز به معاینات بیشتری دارند. بعضی از این ریسک فاکتورها عبارتند از:

.    تولد زوردس (قبل 40 هفتگی(

·     تأخیر در تکامل

·     انحراف چشم

·     سابقه خانوادگی بیماری های چشمی

·    سابقه صدمات چشمی

·     کودکانی که از عینک یا کنتاکت لنز استفاده می کنند اغلب نیاز به معاینات سالانه دارند تا در صورت تغییر در شماره چشم، عینک آنها اصلاح شود.

بزرگسالان: بطور کلی، بسته به میزان تغییرات بینایی و سلامت جسمانی، بزرگسالان باید تا سن 40 سالگی هر 2 تا 3 سال تحت معاینه کامل چشمی قرار گیرند. در بیمارنی که به بیماری هایی نظیر دیابت و فشار خون مبتلا هستند معاینات بیشتری توصیه می شود زیرا این بیماری ها تاثیر سویی بر بینایی دارند.

در افراد بالای 40 سال بهتر است معاینه چشمی هر 1 تا 2 سال صورت گیرد. زیرا بعضی بیماری های نظیر پیر چشمی، کاتاراکت و دژنراسیون ماکولا با افزایش سن اتفاق می افتند.
از آنجا که ریسک بیماری های چشم با افزایش سن بالا می رود افراد بالای 60 سال باز هر سال معاینه شوند.

 کسانی که در اثر ضربات غیر نافذ ( همچون مشت ، توپ و ... ) دچار خونریزی چشمی شده اند و دوره درمان خود را تکمیل کرده اند باید سالانه تحت معاینه چشم پزشکی قرار گرفته و از نظر بیماریهائی همچون اب سیاه غربالگری شوند .

مترجمان: دکترامیر هوشنگ امیدواری و دکتر آزاد توکلی

چندین هفته پیش بیماری را ویزیت کردم که متوجه نقص ناگهانی میدان دید خود شده بود....

در معاینه بالینی، آزمون «نشستن روبروی هم» با استفاده از «تکان دادن انگشت»، کوادرانت آنوپی فوقانی همنام را مطرح ساخت و MRI سکته مغزی در لوب پس‌سری چپ را تایید کرد. اما میزان دقت آزمون‌های نشستن روبروی هم چقدر است؟

محققین در زلاندنو دقت آزمون نشستن روبروی هم را در 163 بیمار متوالی (301 چشم) که به یک درمانگاه نوروافتالمولوژی مراجعه کرده بودند بررسی نمودند. فلوهای نوروافتالمولوژی هفت آزمون نشستن روبروی هم را انجام دادند و نتایج را با نتایج پریمتری استاتیک اتوماتیک کامپیوتری (معیار مرجع) مقایسه نمودند؛ ناهنجاری‌ها شامل ضایعات قدامی (مثلا مرتبط با گلوکوم) و ضایعات خلفی (مثلا تومورهای کیاسما، سکته‌های قشر مغز) در حدود نیمی ‌از چشم‌ها مشخص گردید.
بهترین مانور منفرد، جسم هدف 5 میلی‌متری قرمز متحرک بود (حساسیت کلی 74 و ویژگی 93) که در آن زمانی که یک سوزن ته‌گرد قرمز 5 میلی‌متر از مرز هر کدام از ربع‌های بینایی به سمت داخل حرکت داده می‌شد، بیماران اولین مرتبه مشاهده رنگ قرمز را گزارش می‌کردند. در اختلالات متوسط تا شدید میدان بینایی، حساسیت و ویژگی به ترتیب 90 و 100 بود. در مقام مقایسه، روش تکان دادن انگشت هم ویژگی بالا ولی حساسیت واضحا کمتری داشت.رهنمود: از آن جا که این مطالعه در یک درمانگاه تخصصی با شیوع زیاد اختلالات میدان دید انجام گرفته، نتایج آن ممکن است به طور دقیق نشان‌دهنده شرایط مراقبت‌های اولیه سلامت نباشند. با این حال، این مطالعه درباره چگونگی انجام آزمون نشستن روبروی هم نوآورانه است و پیشنهاد می‌کند که استفاده از جسم هدف متحرک قرمز، مانور انتخابی ‌باشد.

Brett AS. Detecting visual field loss by physical exam. Journal Watch General Medicine April 27, 2010.